入院記錄管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)入院記錄的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本辦法。入院記錄是患者住院期間診療過(guò)程的重要依據(jù)，準(zhǔn)確、完整的入院記錄對(duì)于疾病的診斷、治療及后續(xù)醫(yī)療工作的開(kāi)展具有關(guān)鍵作用。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及入院記錄書(shū)寫(xiě)、審核、保存等相關(guān)工作的部門(mén)和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門(mén)等。（三）基本原則1.合法性原則：入院記錄的管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，維護(hù)患者的合法權(quán)益。2.準(zhǔn)確性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情及診療過(guò)程，避免虛假信息和主觀臆斷。3.及時(shí)性原則：入院記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)和審核，保證醫(yī)療信息的及時(shí)傳遞和利用。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照統(tǒng)一的格式、內(nèi)容要求和書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行入院記錄的書(shū)寫(xiě)與管理，確保記錄的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。二、入院記錄的定義與內(nèi)容要求（一）定義入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查等方法，收集有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。它是住院病歷的重要組成部分，能反映患者入院時(shí)的基本情況、病情特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)等信息。（二）內(nèi)容要求1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。2.主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。應(yīng)包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等內(nèi)容。4.既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。5.個(gè)人史：個(gè)人的生活經(jīng)歷及健康狀況，如出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間、職業(yè)和工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。6.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等情況。女性患者還應(yīng)記錄月經(jīng)史和生育史。7.家族史：家庭成員的健康狀況，包括父母、兄弟姐妹、配偶及子女的健康情況，是否有與患者類(lèi)似的疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病等。8.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭部、眼、耳、鼻、口、咽喉、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、脊柱、四肢、肛門(mén)、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查內(nèi)容。9.專(zhuān)科情況：針對(duì)患者所患專(zhuān)科疾病進(jìn)行詳細(xì)檢查和記錄，突出專(zhuān)科特點(diǎn)。10.輔助檢查：記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。11.初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的病情，綜合分析所做出的診斷。如為多項(xiàng)診斷，應(yīng)主次分明。12.書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名：由負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽署全名。三、入院記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.入院記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)避免涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。3.各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不得拖延或提前。（二）格式規(guī)范1.一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容應(yīng)分段書(shū)寫(xiě)，每段開(kāi)頭空兩格。2.體格檢查、專(zhuān)科情況應(yīng)按系統(tǒng)或?qū)？祈樞驎?shū)寫(xiě)，每個(gè)系統(tǒng)或?qū)？茩z查內(nèi)容另起一行書(shū)寫(xiě)，如“生命體征：體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg?！?.輔助檢查應(yīng)按檢查項(xiàng)目分類(lèi)依次書(shū)寫(xiě)，如“血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%……”4.初步診斷應(yīng)分行列出，如“初步診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2.不穩(wěn)定型心絞痛3.高血壓病3級(jí)（極高危）”（三）內(nèi)容書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，準(zhǔn)確反映患者就診的主要原因，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如“反復(fù)胸痛3年，加重2天”。2.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，癥狀的特點(diǎn)應(yīng)包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。如“胸痛位于胸骨后，呈壓榨性疼痛，程度較重，持續(xù)約30分鐘，休息及含服硝酸甘油后緩解?！睂?duì)于病情的演變，應(yīng)記錄病情的變化情況及采取的治療措施及其效果。3.既往史：應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去患過(guò)的疾病，包括疾病的診斷時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)、是否治愈等情況。傳染病史應(yīng)記錄具體的傳染病名稱(chēng)、患病時(shí)間及治療情況。過(guò)敏史應(yīng)明確過(guò)敏原，如“青霉素過(guò)敏，曾使用青霉素后出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)。”4.個(gè)人史、婚育史、家族史：應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況如實(shí)記錄，避免遺漏重要信息。家族史中對(duì)于家族遺傳傾向疾病，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家族中患病成員的關(guān)系、疾病名稱(chēng)、發(fā)病年齡等情況。5.體格檢查：應(yīng)全面、系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行檢查，記錄檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確。對(duì)于陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)描述，陰性體征也應(yīng)記錄，如“未觸及肝脾腫大”。6.專(zhuān)科情況：針對(duì)專(zhuān)科疾病，應(yīng)重點(diǎn)描述專(zhuān)科相關(guān)的癥狀、體征及檢查結(jié)果，突出專(zhuān)科特點(diǎn)。如外科專(zhuān)科應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)部位的情況、傷口愈合情況等；內(nèi)科專(zhuān)科應(yīng)詳細(xì)記錄心肺聽(tīng)診、腹部觸診等與專(zhuān)科疾病相關(guān)的體征。7.輔助檢查：應(yīng)記錄檢查的名稱(chēng)、檢查日期、檢查結(jié)果等信息。對(duì)于重要的檢查結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析和說(shuō)明。如“心電圖檢查提示ST段壓低，T波倒置，考慮心肌缺血改變?！?.初步診斷：應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等綜合分析做出診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疑難病例，可列出可能的診斷，并在進(jìn)一步檢查和觀察后進(jìn)行修正。四、入院記錄的審核與修改（一）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄書(shū)寫(xiě)后應(yīng)及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到記錄后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并簽署審核意見(jiàn)。2.審核內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)核對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)于存在的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)指出并要求經(jīng)治醫(yī)師修改。3.審核通過(guò)的入院記錄應(yīng)在審核意見(jiàn)欄簽署“同意”字樣，并由審核醫(yī)師簽名及注明審核日期。（二）修改要求1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)上級(jí)醫(yī)師的審核意見(jiàn)及時(shí)對(duì)入院記錄進(jìn)行修改。修改后的記錄應(yīng)再次提交上級(jí)醫(yī)師審核，直至審核通過(guò)。2.修改時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的修改符號(hào)，在修改處注明修改日期，并由修改醫(yī)師簽名。如修改內(nèi)容較多，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)修改后的完整記錄，并在原記錄上注明“已修改，見(jiàn)新記錄”字樣。3.對(duì)于審核意見(jiàn)中涉及診斷、治療方案等重要內(nèi)容的修改，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明修改的依據(jù)和理由，并與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行充分溝通。五、入院記錄的保存與查閱（一）保存1.入院記錄完成審核后，應(yīng)按照病案管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂，并及時(shí)歸檔保存。2.歸檔后的入院記錄應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和泄露。保存期限應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，一般為[X]年。3.對(duì)于電子病歷系統(tǒng)中的入院記錄，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份工作，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，并異地保存。（二）查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱入院記錄的，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理查閱手續(xù)。查閱人員應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、查閱范圍等內(nèi)容，并經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.病案管理部門(mén)應(yīng)按照批準(zhǔn)的查閱申請(qǐng)表提供入院記錄，并做好查閱登記工作。查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將記錄帶出病案室。3.嚴(yán)禁非醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱入院記錄。因司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)等工作需要查閱的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定辦理查閱手續(xù)，并提供有效的證明文件。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立入院記錄質(zhì)量控制制度，定期對(duì)入院記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。質(zhì)量控制部門(mén)應(yīng)制定詳細(xì)的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，對(duì)入院記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面進(jìn)行量化考核。2.質(zhì)量檢查可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期檢查應(yīng)每月或每季度進(jìn)行一次，對(duì)所有臨床科室的入院記錄進(jìn)行全面檢查；不定期抽查應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查新入院患者的入院記錄或存在問(wèn)題較多的科室的記錄。3.對(duì)于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，質(zhì)量控制部門(mén)應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并要求其限期整改。整改完成后應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將入院記錄質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，對(duì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)的處罰。2.考核指標(biāo)應(yīng)包括入院記錄的甲級(jí)率、及時(shí)率、準(zhǔn)確率等。甲級(jí)率應(yīng)達(dá)到[X]%以上，及時(shí)率應(yīng)達(dá)到[X]%以上，準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。對(duì)于未達(dá)到考核指標(biāo)的科室和個(gè)人，應(yīng)根據(jù)具體情況扣減相應(yīng)的績(jī)效分?jǐn)?shù)。3.考核結(jié)果應(yīng)與科室和個(gè)人的評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升等掛鉤，激勵(lì)科室和人員提高入院記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定入院記錄書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括入院記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容要求、審核要點(diǎn)、質(zhì)量控制等方面的知識(shí)和技能。2.培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括新入職醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師以及各級(jí)臨床醫(yī)師等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、模擬書(shū)寫(xiě)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)內(nèi)容等，并提前通知相關(guān)人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格者方可上崗獨(dú)立書(shū)寫(xiě)入院記錄。（二）教育措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的入院記錄書(shū)寫(xiě)教育，提高對(duì)入院記錄重要性的認(rèn)識(shí)。通過(guò)組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及開(kāi)展質(zhì)量意識(shí)教育活動(dòng)等方式，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。