健康險管理辦法一、總則（一）目的與宗旨為加強健康險業(yè)務管理，規(guī)范健康險市場秩序，保護保險消費者合法權益，促進健康險行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據《中華人民共和國保險法》等相關法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內依法設立的保險公司經營的健康保險業(yè)務，包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的再保險業(yè)務。（三）基本原則1.合規(guī)經營原則：健康險業(yè)務應當嚴格遵守法律法規(guī)，依法合規(guī)開展經營活動，不得損害社會公共利益和保險消費者合法權益。2.風險可控原則：保險公司應建立健全風險管理體系，有效識別、評估和控制健康險業(yè)務風險，確保業(yè)務穩(wěn)健運營。3.保障被保險人利益原則：以保障被保險人健康權益為出發(fā)點和落腳點，提供合理、全面、便捷的健康保險產品和服務。4.信息透明原則：保險公司應向投保人、被保險人充分披露健康險產品條款、費率、理賠等信息，確保信息真實、準確、完整。二、經營規(guī)則（一）公司資質與管理1.準入條件：保險公司經營健康險業(yè)務，應當具備相應的專業(yè)技術能力和風險管理能力，符合中國保監(jiān)會規(guī)定的業(yè)務范圍和經營區(qū)域要求。2.組織架構：保險公司應設立專門的健康險管理部門，配備專業(yè)的管理人員和技術人員，負責健康險業(yè)務的規(guī)劃、開發(fā)、運營和管理。3.內控制度：建立健全健康險業(yè)務的內部控制制度，包括業(yè)務流程、核保核賠、風險管理、財務管理、信息系統(tǒng)等方面的制度，確保業(yè)務操作規(guī)范、風險可控。（二）產品開發(fā)與管理1.產品設計要求健康險產品應條款清晰、易懂，明確保險責任、責任免除、理賠條件、保險期間、保險金額、費率等重要內容。產品設計應符合醫(yī)學原理和實際需求，不得設置不合理的免責條款和限制條件。鼓勵開發(fā)與健康管理服務相結合的健康險產品，提供健康咨詢、健康體檢、疾病預防、康復護理等增值服務。2.產品審批與備案保險公司開發(fā)的健康險產品，應按照中國保監(jiān)會的規(guī)定進行審批或備案。審批類產品應提交詳細的產品開發(fā)報告、精算報告、法律意見書等材料，經中國保監(jiān)會審核通過后方可銷售。備案類產品應在銷售前向中國保監(jiān)會備案，備案材料應包括產品條款、費率表、精算報告等。3.產品停售與變更保險公司決定停售健康險產品的，應提前通知投保人，并按照合同約定履行相關義務。產品發(fā)生變更的，如保險責任、費率、條款等，應按照規(guī)定重新履行審批或備案手續(xù)。（三）銷售管理1.銷售人員資質：從事健康險銷售的人員應具備相應的保險從業(yè)資格證書，并經過保險公司的專業(yè)培訓，熟悉健康險產品知識和銷售技巧。2.銷售行為規(guī)范銷售人員應向投保人如實介紹健康險產品的條款、費率、理賠等情況，不得隱瞞或誤導投保人。不得誘導投保人重復購買同類健康險產品，不得夸大保險責任和收益。應根據投保人的實際需求和風險狀況，推薦合適的健康險產品，不得強制搭售其他保險產品。3.銷售渠道管理保險公司應加強對健康險銷售渠道的管理，規(guī)范代理機構、經紀公司等合作渠道的銷售行為。建立健全合作渠道的評估和選擇機制，確保合作渠道具備合法合規(guī)經營資質和良好的信譽。與合作渠道簽訂合作協議，明確雙方的權利義務和責任，加強對合作渠道的培訓和監(jiān)督。（四）核保與理賠管理1.核保管理保險公司應建立科學合理的核保制度，根據投保人的健康狀況、職業(yè)、年齡、性別等因素進行風險評估，確定是否承保以及保險費率。加強核保人員的培訓和管理，提高核保人員的專業(yè)水平和風險識別能力。對于高風險客戶，應采取特殊的核保措施，如加費、限制保險金額、除外責任等。2.理賠管理建立健全理賠制度，優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，確保及時、準確地賠付被保險人。加強理賠人員的培訓和管理，提高理賠人員的專業(yè)水平和服務意識。對理賠案件進行嚴格審核，確保理賠依據充分、合理，防止騙保等欺詐行為。及時向被保險人反饋理賠結果，提供理賠咨詢和服務。三、再保險管理（一）再保險安排1.必要性：保險公司應根據自身風險狀況和業(yè)務規(guī)模，合理安排健康險再保險業(yè)務，分散風險，確保業(yè)務穩(wěn)健運營。2.再保險方式：可采用比例再保險、非比例再保險等方式，將部分風險轉移給再保險公司。3.再保險合同管理：與再保險公司簽訂再保險合同，明確雙方的權利義務和責任，加強對再保險合同的管理和監(jiān)督。（二）再保險業(yè)務監(jiān)管1.備案要求：保險公司辦理健康險再保險業(yè)務，應按照中國保監(jiān)會的規(guī)定進行備案。2.信息披露：向中國保監(jiān)會報送再保險業(yè)務相關信息，包括再保險合同條款、分保比例、分出保費、攤回賠款等，確保信息真實、準確、完整。3.監(jiān)管檢查：中國保監(jiān)會有權對保險公司的健康險再保險業(yè)務進行監(jiān)管檢查，保險公司應積極配合。四、財務管理（一）資金管理1.保費收入管理：嚴格按照財務制度和會計準則，準確確認保費收入，確保保費收入真實、足額入賬。2.資金運用：健康險資金應按照規(guī)定進行合理運用，確保資金安全、穩(wěn)健增值。資金運用應符合國家法律法規(guī)和監(jiān)管要求，主要投資于固定收益類資產、權益類資產等。3.準備金提?。喊凑站阋?guī)定和監(jiān)管要求，足額提取健康險責任準備金，確保有足夠的資金用于賠付被保險人。（二）財務報告與披露1.財務報告編制：定期編制健康險業(yè)務財務報告，包括資產負債表、利潤表、現金流量表等，真實反映健康險業(yè)務的財務狀況和經營成果。2.信息披露：向投保人、被保險人、監(jiān)管部門等披露健康險業(yè)務的財務信息，包括保費收入、賠付支出、利潤情況、準備金提取等，確保信息透明。五、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設要求1.功能完善：建立健全健康險業(yè)務信息系統(tǒng)，具備業(yè)務管理、核保核賠、財務管理、客戶服務等功能，滿足健康險業(yè)務運營和管理的需要。2.數據安全：加強信息系統(tǒng)的數據安全管理，采取數據加密、備份、恢復等措施，確保數據的安全性和完整性。3.系統(tǒng)對接：與醫(yī)療機構、社保部門等相關機構實現信息系統(tǒng)對接，實現數據共享和業(yè)務協同，提高理賠效率和服務質量。（二）信息管理與使用1.數據收集與整理：及時收集、整理健康險業(yè)務相關數據，包括投保人信息、被保險人信息、保險業(yè)務數據、理賠數據等，確保數據準確、完整。2.數據分析與利用：運用數據分析技術，對健康險業(yè)務數據進行深入分析，為產品開發(fā)、銷售策略、風險管理等提供決策支持。3.信息保密：嚴格遵守信息保密規(guī)定，保護投保人、被保險人的個人信息和商業(yè)秘密，防止信息泄露。六、監(jiān)督管理（一）監(jiān)管職責1.中國保監(jiān)會職責：中國保監(jiān)會負責對保險公司的健康險業(yè)務進行監(jiān)督管理，制定相關政策法規(guī)，規(guī)范市場秩序，保護保險消費者合法權益。2.派出機構職責：中國保監(jiān)會派出機構負責對轄區(qū)內保險公司的健康險業(yè)務進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現和處理違規(guī)行為。（二）監(jiān)督檢查措施1.現場檢查：中國保監(jiān)會及其派出機構有權對保險公司的健康險業(yè)務進行現場檢查，包括查閱資料、詢問有關人員、檢查業(yè)務系統(tǒng)等。2.非現場監(jiān)管：通過收集保險公司的業(yè)務數據、財務報表等信息，對健康險業(yè)務進行非現場監(jiān)管，及時發(fā)現風險隱患。3.違規(guī)處罰：對保險公司違反本辦法及相關法律法規(guī)的行為，中國保監(jiān)會及其派出機構將依法予以處罰，包括警告、罰款、責令改正、限制業(yè)務范圍等。七、法律責任（一）保險公司責任1.保險公司違反本辦法規(guī)定，未按照要求開展健康險業(yè)務的，由中國保監(jiān)會及其派出機構責令改正，逾期不改正的，處1萬元以下的罰款。2.保險公司在健康險業(yè)務經營中存在欺詐、誤導等違法行為的，依法承擔相應的法律責任，包括退還保費、賠償損失、罰款等。3.保險公司未按照規(guī)定提取和使用健康險責任準備金的，由中國保監(jiān)會及其派出機構責令改正，并處以應提未提、應繳未繳金額1倍以下的罰款。（二）相關人員責任1.保險公司高級管理人員、直接負責的主管人員和其他直接責任人員違反本辦法規(guī)定的，由中國保監(jiān)會及其派出機構依法給予