醫(yī)保預(yù)算管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，提高醫(yī)保基金使用效率，保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的所有部門(mén)和人員，包括但不限于醫(yī)保管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)部門(mén)等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)和政策要求，確保醫(yī)保預(yù)算管理工作合法合規(guī)。2.科學(xué)性原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，合理編制醫(yī)保預(yù)算，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和合理性。3.完整性原則：將本公司/組織涉及醫(yī)保的所有收支納入預(yù)算管理，全面反映醫(yī)保資金的運(yùn)行情況。4.嚴(yán)肅性原則：醫(yī)保預(yù)算一經(jīng)確定，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意調(diào)整，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。二、醫(yī)保預(yù)算管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)收集、整理、分析醫(yī)保政策信息，為預(yù)算編制提供政策依據(jù)。2.會(huì)同相關(guān)部門(mén)制定醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，測(cè)算醫(yī)保服務(wù)成本，為預(yù)算編制提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。3.負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用支出情況，定期向財(cái)務(wù)部門(mén)提供醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)。4.參與醫(yī)保預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整和考核工作，提出合理化建議。（二）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)牽頭組織醫(yī)保預(yù)算的編制工作，匯總各部門(mén)預(yù)算草案，編制本公司/組織年度醫(yī)保預(yù)算草案。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保預(yù)算的審核、上報(bào)和下達(dá)工作，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況，定期編制醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫踩弦?guī)。4.會(huì)同醫(yī)保管理部門(mén)制定醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策和流程，辦理醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和支付工作。（三）醫(yī)療服務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)按照醫(yī)保政策和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)和資料。3.參與醫(yī)保預(yù)算的編制工作，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求和業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，提出醫(yī)保預(yù)算建議。（四）其他部門(mén)各相關(guān)部門(mén)應(yīng)按照職責(zé)分工，配合做好醫(yī)保預(yù)算管理工作，提供本部門(mén)與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保預(yù)算的順利編制和執(zhí)行。三、醫(yī)保預(yù)算編制（一）編制依據(jù)1.國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制要求。2.本公司/組織上年度醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃、參保人員數(shù)量及結(jié)構(gòu)變化等因素。3.醫(yī)保服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（二）編制內(nèi)容1.醫(yī)保收入預(yù)算：包括醫(yī)?；鹗杖?、其他收入等。醫(yī)?；鹗杖敫鶕?jù)預(yù)計(jì)參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷政策等因素進(jìn)行測(cè)算；其他收入根據(jù)實(shí)際情況預(yù)計(jì)。2.醫(yī)保支出預(yù)算：包括醫(yī)療費(fèi)用支出、管理費(fèi)用支出等。醫(yī)療費(fèi)用支出根據(jù)不同科室、不同病種的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)保報(bào)銷比例以及預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)量等因素進(jìn)行測(cè)算；管理費(fèi)用支出根據(jù)醫(yī)保管理工作實(shí)際需要進(jìn)行合理安排。（三）編制流程1.每年[具體時(shí)間]前，醫(yī)保管理部門(mén)向各相關(guān)部門(mén)下達(dá)醫(yī)保預(yù)算編制通知，明確編制要求和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2.各相關(guān)部門(mén)按照通知要求，結(jié)合本部門(mén)實(shí)際情況，編制本部門(mén)醫(yī)保預(yù)算草案，并于[具體時(shí)間]前報(bào)送醫(yī)保管理部門(mén)。3.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)各部門(mén)報(bào)送的預(yù)算草案進(jìn)行審核、匯總，會(huì)同財(cái)務(wù)部門(mén)編制本公司/組織年度醫(yī)保預(yù)算草案。4.年度醫(yī)保預(yù)算草案經(jīng)公司/組織管理層審核通過(guò)后，報(bào)上級(jí)主管部門(mén)審批。四、醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行（一）預(yù)算分解與下達(dá)1.醫(yī)保預(yù)算草案經(jīng)審批通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門(mén)將醫(yī)保預(yù)算分解到各相關(guān)部門(mén)，并下達(dá)醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)。2.各部門(mén)應(yīng)根據(jù)下達(dá)的預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)，制定具體的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保預(yù)算執(zhí)行工作有序進(jìn)行。（二）收入管理1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)掌握醫(yī)保基金收入動(dòng)態(tài)，確保醫(yī)?；鸢磿r(shí)足額到賬。2.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將醫(yī)?；鹗杖胱泐~入賬，確保醫(yī)?；鹗杖氲恼鎸?shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（三）支出管理1.醫(yī)療服務(wù)部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)保費(fèi)用合理合規(guī)。2.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)的審核，嚴(yán)格把關(guān)，杜絕不合理費(fèi)用支出。3.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策和流程，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和支付工作，確保醫(yī)保費(fèi)用支付的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（四）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控1.建立醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題。2.醫(yī)保管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)應(yīng)定期召開(kāi)醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)議，通報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況，分析原因，提出改進(jìn)措施。3.對(duì)預(yù)算執(zhí)行偏差較大的部門(mén)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和督促，要求其采取有效措施加以糾正，確保預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和質(zhì)量。五、醫(yī)保預(yù)算調(diào)整（一）調(diào)整條件1.國(guó)家醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整，對(duì)本公司/組織醫(yī)保預(yù)算產(chǎn)生重大影響的。2.本公司/組織醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)生重大變化，導(dǎo)致醫(yī)保預(yù)算收入或支出與實(shí)際情況出現(xiàn)較大偏差的。3.其他不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)保預(yù)算無(wú)法按原計(jì)劃執(zhí)行的。（二）調(diào)整流程1.由醫(yī)保管理部門(mén)或相關(guān)部門(mén)提出醫(yī)保預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)，詳細(xì)說(shuō)明調(diào)整原因、調(diào)整內(nèi)容及調(diào)整金額等。2.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)調(diào)整申請(qǐng)進(jìn)行審核，會(huì)同財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行分析評(píng)估，提出審核意見(jiàn)。3.審核意見(jiàn)經(jīng)公司/組織管理層審批通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門(mén)按照審批意見(jiàn)對(duì)醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，并下達(dá)調(diào)整后的預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)。六、醫(yī)保預(yù)算考核（一）考核原則1.客觀公正原則：以醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況為依據(jù)，客觀公正地評(píng)價(jià)各部門(mén)醫(yī)保預(yù)算管理工作成效。2.激勵(lì)約束原則：通過(guò)考核，對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未完成預(yù)算任務(wù)或存在違規(guī)行為的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行處罰，激勵(lì)各部門(mén)積極做好醫(yī)保預(yù)算管理工作。（二）考核指標(biāo)1.醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行率：考核各部門(mén)醫(yī)保預(yù)算實(shí)際執(zhí)行金額與預(yù)算金額的比例，反映預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度和質(zhì)量。2.醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)：考核各科室醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保次均費(fèi)用等指標(biāo)，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：考核參保人員滿意度、醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確率等指標(biāo)，反映醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量水平。（三）考核方式1.定期考核：每月或每季度對(duì)各部門(mén)醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，形成考核報(bào)告。2.年度考核：每年年底對(duì)各部門(mén)全年醫(yī)保預(yù)算管理工作進(jìn)行全面考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與各部門(mén)績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)給予獎(jiǎng)勵(lì)，如績(jī)效加分、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。2.對(duì)未完成預(yù)算任務(wù)或存在違規(guī)行為的部門(mén)進(jìn)行處罰，如績(jī)效扣分、通報(bào)批評(píng)等，并要求其限期整改。七、醫(yī)保預(yù)算管理監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保預(yù)算管理內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和考核等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保預(yù)算管理工作規(guī)范有序。2.財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ茫踩弦?guī)。3.審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理工作進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)