醫(yī)保積分管理辦法一、總則（一）目的為了加強醫(yī)?；鸸芾恚岣哚t(yī)保服務(wù)質(zhì)量，激勵參保人員合理使用醫(yī)保資源，特制定本醫(yī)保積分管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本地區(qū)參加基本醫(yī)療保險的所有參保人員。（三）基本原則1.公平公正原則：積分管理遵循公平、公正、公開的原則，確保所有參保人員在相同規(guī)則下進行積分計算和管理。2.激勵約束原則：通過積分激勵參保人員合理就醫(yī)、規(guī)范使用醫(yī)保基金，同時對違規(guī)行為進行相應(yīng)的積分扣減約束。3.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、基金運行情況以及實際管理效果，適時對積分管理辦法進行動態(tài)調(diào)整。二、積分計算規(guī)則（一）基礎(chǔ)積分1.參保人員按時足額繳納醫(yī)保費用，按照繳費金額和繳費年限計算基礎(chǔ)積分。具體標(biāo)準(zhǔn)為：每月繳費金額[X]元及以上的，每月積[X]分；繳費年限每滿1年積[X]分。2.新參保人員自參保登記次月起開始累計基礎(chǔ)積分。（二）就醫(yī)行為積分1.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診就醫(yī)費用，每消費[X]元積[X]分。2.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院費用，按照住院費用總額的[X%]計算積分。例如，住院費用為10000元，則積分為10000×[X%]=[X]分。3.參保人員選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的，每次門診就醫(yī)額外積[X]分，住院就醫(yī)額外積[X]分。（三）健康管理積分1.參加醫(yī)保部門組織的健康體檢，每次積[X]分。2.完成醫(yī)保部門指定的健康管理服務(wù)項目，如高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理，根據(jù)管理效果給予相應(yīng)積分，最高積[X]分。（四）獎勵積分1.參保人員積極參與醫(yī)保政策宣傳、志愿服務(wù)等活動，根據(jù)活動貢獻(xiàn)給予相應(yīng)獎勵積分，每次活動最高積[X]分。2.為醫(yī)保管理工作提出合理化建議并被采納的，給予[X]分獎勵積分。（五）違規(guī)扣分1.參保人員存在掛床住院、冒名頂替就醫(yī)、分解住院等違規(guī)行為的，根據(jù)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重程度，每次扣減積分[X][X]分。2.涉及醫(yī)保欺詐行為的，一經(jīng)查實，扣除全部積分，并按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。三、積分使用規(guī)則（一）就醫(yī)優(yōu)惠1.參保人員在就醫(yī)時，可使用積分抵扣一定比例的個人自付費用。具體抵扣比例為：積分每滿100分，可抵扣當(dāng)次就醫(yī)個人自付費用的[X%]，最高抵扣比例不超過[X%]。2.積分抵扣僅限于在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時使用，且只能用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的個人自付部分費用。（二）優(yōu)先服務(wù)1.積分較高的參保人員在就醫(yī)時可享受優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的積分服務(wù)窗口或通道，為積分較高的參保人員提供便捷服務(wù)。（三）健康服務(wù)1.積分達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可享受醫(yī)保部門提供的個性化健康服務(wù)，如健康咨詢、專家義診、康復(fù)指導(dǎo)等。2.醫(yī)保部門可根據(jù)參保人員的積分情況，為其推薦適合的健康管理方案和服務(wù)項目。四、積分管理與查詢（一）積分管理1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建立參保人員積分管理信息系統(tǒng)，對積分計算、使用、調(diào)整等情況進行實時記錄和動態(tài)管理。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保結(jié)算時，及時將參保人員的就醫(yī)信息上傳至積分管理信息系統(tǒng)，確保積分計算準(zhǔn)確無誤。3.醫(yī)保部門定期對積分管理情況進行檢查和監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行糾正和處理。（二）積分查詢1.參保人員可通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、手機APP、服務(wù)熱線等渠道查詢個人積分情況。2.積分查詢內(nèi)容包括積分累計情況、積分使用記錄、積分變動明細(xì)等。五、爭議處理（一）爭議提出參保人員對積分計算、使用、管理等方面存在異議的，可在異議發(fā)生之日起[X]個工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提出書面申請。（二）爭議處理流程1.醫(yī)保部門收到參保人員的爭議申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進行受理，并組織相關(guān)人員進行調(diào)查核實。2.調(diào)查核實過程中，醫(yī)保部門可要求參保人員提供相關(guān)證明材料，也可向定點醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)工作人員等進行詢問核實。3.醫(yī)保部門應(yīng)在受理爭議申請后的[X]個工作日內(nèi)作出處理決定，并將處理結(jié)果以書面形式通知參保人員。（三）復(fù)議參保人員對醫(yī)保部門的處理決定仍有異議的，可在收到處理決定之日起[X]個工作日內(nèi)向上級醫(yī)保部門申請復(fù)議。上級醫(yī)保部門應(yīng)在收到復(fù)議申請后的[X]個工作日內(nèi)作出復(fù)議決