初診病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)初診病歷管理，規(guī)范初診病歷書寫、保存及使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在初診患者診療過程中形成的病歷管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，確保病歷管理合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.科學(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，規(guī)范病歷書寫格式、內(nèi)容及管理流程。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷丟失、損毀、篡改等情況發(fā)生。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)初診病歷書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.書寫工具與載體：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.書寫時(shí)間要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（二）內(nèi)容要求1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、常住地址、身份證號、工作單位、電話、就診時(shí)間、科別、病房、床位號、病歷號等。2.主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。4.既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個(gè)人史：個(gè)人的生活經(jīng)歷，如出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。6.家族史：患者親屬的健康情況，包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。7.體格檢查：醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器等，客觀地了解和評估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法。8.輔助檢查：記錄患者所做的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。9.初步診斷：醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查等資料，綜合分析后做出的初步判斷。10.處理意見：針對患者病情提出的治療、用藥、進(jìn)一步檢查等建議。（三）書寫格式與字體規(guī)范1.格式規(guī)范：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式順序書寫，各項(xiàng)內(nèi)容之間應(yīng)保持清晰的邏輯關(guān)系。2.字體規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一般中文表述應(yīng)使用正楷字體，數(shù)字及英文可使用宋體或TimesNewRoman字體等。三、病歷審核與修改（一）審核制度1.首診醫(yī)師審核：首診醫(yī)師書寫完成初診病歷后，應(yīng)進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.上級醫(yī)師審核：上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的初診病歷進(jìn)行審核，提出修改意見并簽名確認(rèn)。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性等。3.科室質(zhì)控小組審核：科室應(yīng)成立病歷質(zhì)控小組，定期對本科室初診病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。（二）修改規(guī)定1.修改要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.修改范圍：對于病歷中的診斷、治療方案、病情描述等重要內(nèi)容需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)在審核意見的指導(dǎo)下進(jìn)行，并注明修改原因及修改時(shí)間。四、病歷保存與歸檔（一）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）保存方式1.紙質(zhì)病歷保存：應(yīng)將初診病歷整理成冊，按照規(guī)定的順序排列，妥善存放在專門的病歷檔案室或檔案柜中，確保病歷不受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.電子病歷保存：建立電子病歷系統(tǒng)，對初診病歷進(jìn)行數(shù)字化存儲。電子病歷應(yīng)具備完善的備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全可靠。同時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定定期對電子病歷進(jìn)行備份，并異地存儲。（三）歸檔流程1.整理分類：病歷書寫完成并審核無誤后，由科室專人負(fù)責(zé)將病歷按照日期、類別等進(jìn)行整理分類。2.裝訂成冊：將整理好的病歷進(jìn)行裝訂，確保病歷的完整性和整齊性。3.移交歸檔：科室整理好的病歷定期移交至醫(yī)院病歷檔案室進(jìn)行歸檔保存。病歷檔案室應(yīng)建立詳細(xì)的病歷歸檔登記制度，記錄病歷的歸檔時(shí)間、科室、病歷號等信息。五、病歷查閱與復(fù)印（一）查閱規(guī)定1.內(nèi)部查閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱初診病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門同意，并辦理相關(guān)查閱手續(xù)。查閱人員不得擅自將病歷帶出指定場所，不得泄露患者隱私。2.司法機(jī)關(guān)等查閱：公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者及家屬復(fù)?。夯颊弑救嘶蛘咂浯砣?、死亡患者法定繼承人或者其代理人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者應(yīng)提供有效身份證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)核對無誤后，可為其復(fù)印病歷，并加蓋證明印記。2.復(fù)印流程：患者或其代理人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出復(fù)印申請，填寫復(fù)印病歷申請表，提交有效身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)印，并通知患者或其代理人前來領(lǐng)取。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織與職責(zé)1.成立病歷質(zhì)量管理委員會：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、各臨床科室主任等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和制度，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)部門職責(zé)：具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對存在的問題進(jìn)行匯總分析，督促科室整改，并將病歷質(zhì)量納入科室績效考核。3.科室主任職責(zé)：科室主任是本科室病歷質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，定期對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（二）監(jiān)控方法與頻率1.監(jiān)控方法：采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式對初診病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。定期檢查可每月或每季度進(jìn)行一次，對全院各科室病歷進(jìn)行全面檢查；不定期抽查可隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查疑難、危重患者病歷及新入職醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。2.監(jiān)控頻率：每月至少對[X]%的科室病歷進(jìn)行檢查，每季度對全院病歷進(jìn)行一次全面檢查。對于病歷質(zhì)量問題較多的科室，應(yīng)增加檢查頻率。（三）質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的初診病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)指標(biāo)的具體要求和評分方法，確保病歷質(zhì)量監(jiān)控的客觀性和公正性。（四）結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋：病歷質(zhì)量檢查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員。反饋內(nèi)容應(yīng)包括存在的問題、具體病例及相應(yīng)的扣分情況等。2.整改要求：科室應(yīng)針對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。整改完成后，應(yīng)提交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。七、病歷安全管理（一）安全制度1.建立病歷安全管理制度：明確病歷保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)的安全要求，防止病歷丟失、被盜、篡改等情況發(fā)生。2.人員安全培訓(xùn)：對涉及病歷管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識和防范能力。（二）安全措施1.病歷檔案室安全：病歷檔案室應(yīng)安裝必要的安全防護(hù)設(shè)施，如防盜門、防盜窗、防火設(shè)備、防潮設(shè)備等，確保病歷存放環(huán)境安全。2.電子病歷安全：加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同