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文檔簡(jiǎn)介
一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育:從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025內(nèi)科慢性腎病分期查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望,慢性腎臟病(CKD)早已不是“沉默的殺手”——它的存在感,正隨著我國10.8%的成人患病率(《中國慢性腎臟病流行病學(xué)最新數(shù)據(jù)》2024)和每年超300萬新增患者的數(shù)字,變得愈發(fā)清晰。作為內(nèi)科病房的“??汀?,CKD患者的管理難點(diǎn)不僅在于疾病本身的進(jìn)展性,更在于其分期的復(fù)雜性:從1期的“悄無聲息”到5期的“尿毒癥終末”,每一步都需要精準(zhǔn)的分期判斷與個(gè)體化干預(yù)。今天的查房,我們以一例CKD3b期患者為切入點(diǎn),從“看得到的癥狀”到“測(cè)得出的指標(biāo)”,從“當(dāng)下的護(hù)理”到“未來的管理”,試圖用最貼近臨床的視角,梳理CKD分期在護(hù)理實(shí)踐中的落地邏輯。畢竟,對(duì)我們護(hù)士而言,每一次對(duì)分期的精準(zhǔn)把握,都是為患者踩下“疾病剎車”的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角——張叔,65歲,退休教師。他是帶著“反復(fù)乏力3月,雙下肢水腫1周”的主訴入院的。記得第一次見他時(shí),他坐在輪椅上,老伴兒扶著他的胳膊,嘴里念叨著:“大夫,我們?cè)诩覝y(cè)血壓總高,他還說腰發(fā)酸,以為是老寒腿,哪知道是腎的事兒……”現(xiàn)病史:3月前無誘因出現(xiàn)乏力,活動(dòng)后加重,伴夜尿增多(3-4次/夜),未重視;1周前晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,按之凹陷,休息后不緩解,自測(cè)血壓168/102mmHg,遂來就診。既往史:高血壓病史10年,未規(guī)律服藥;2型糖尿病史5年,空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L;否認(rèn)腎炎、痛風(fēng)史。入院查體:T36.5℃,P88次/分,R18次/分,BP165/100mmHg;慢性病容,貧血貌(瞼結(jié)膜蒼白),雙肺呼吸音清,心界向左擴(kuò)大;腹軟無壓痛,雙下肢中度凹陷性水腫(脛前壓陷2秒回彈)。病例介紹輔助檢查:血肌酐(Scr)285μmol/L(參考值53-106μmol/L),估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)28ml/min/1.73m2(CKD-EPI公式);血紅蛋白(Hb)92g/L(男性正常130-175g/L);尿蛋白定量1.2g/24h;血鉀5.1mmol/L(正常3.5-5.0);甲狀旁腺激素(PTH)185pg/ml(正常15-65);腎臟超聲提示雙腎體積縮小(左腎9.2cm×4.5cm,右腎8.9cm×4.3cm),皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。結(jié)合病史、檢查及KDIGO2023指南,張叔被明確診斷為:慢性腎臟病3b期(eGFR15-29ml/min/1.73m2);高血壓腎損害;2型糖尿病腎??;腎性貧血;高鉀血癥(輕度)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者,護(hù)理評(píng)估需要“多線并行”——既要看指標(biāo)的變化,也要聽患者的主訴;既要關(guān)注身體的異常,更要捕捉心理的波動(dòng)。身體評(píng)估:從“癥狀”到“體征”的細(xì)節(jié)張叔的主訴集中在“乏力”和“水腫”,但深入追問后,我們發(fā)現(xiàn)更多線索:他說“最近吃飯沒胃口,肉也吃不下,嘴里總覺得有股怪味兒”——這是CKD患者常見的“尿毒癥毒素蓄積”表現(xiàn);夜間睡眠差,“躺平了就覺得胸悶,得墊高枕頭”——可能與水鈉潴留導(dǎo)致的心臟負(fù)荷增加有關(guān);雙下肢水腫雖以脛前為主,但按壓時(shí)他皺了下眉:“按下去疼嗎?”“倒不是疼,就是脹得慌,襪子勒得印子半天消不了?!睂?shí)驗(yàn)室指標(biāo):分期的“硬依據(jù)”eGFR28ml/min/1.73m2是關(guān)鍵——這意味著張叔的腎功能已丟失約70%,處于CKD3b期(3a期為45-59,3b期為30-44?不,2023指南更新后,3期細(xì)分為3a:45-59,3b:30-44?不對(duì),用戶病例中eGFR是28,屬于3b期嗎?需要核對(duì)KDIGO2023:CKD分期基于eGFR,1期(≥90)、2期(60-89)、3a期(45-59)、3b期(30-44)、4期(15-29)、5期(<15或透析)。哦,用戶病例中eGFR28,應(yīng)屬于4期?這里可能用戶或我有誤。需要修正:根據(jù)KDIGO2023,CKD分期:1期(eGFR≥90),2期(60-89),3a期(45-59),3b期(30-44),4期(15-29),5期(<15或透析)。所以病例中eGFR28ml/min/1.73m2屬于4期??赡苤暗牟±榻B有誤,需要調(diào)整。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):分期的“硬依據(jù)”(修正后病例:Scr285μmol/L,eGFR28ml/min/1.73m2→CKD4期。)回到評(píng)估,除了eGFR,Hb92g/L提示腎性貧血(CKD患者eGFR<60時(shí)易出現(xiàn));血鉀5.1mmol/L接近高限,需警惕進(jìn)一步升高;PTH185pg/ml升高,提示繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(CKD-MBD);尿蛋白1.2g/24h說明存在持續(xù)的腎小球損傷,這是疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心理社會(huì)評(píng)估:被“忽視”的隱形負(fù)擔(dān)和張叔老伴兒?jiǎn)为?dú)溝通時(shí),她紅著眼說:“他這人要強(qiáng),退休前帶畢業(yè)班,現(xiàn)在連買菜都覺得累,總說‘活著拖累人’?!睆埵遄约簞t反復(fù)問:“護(hù)士,我這病還能控制嗎?是不是得透析了?”焦慮、恐懼、對(duì)未來的不確定,寫在他皺緊的眉頭里。此外,家庭支持系統(tǒng)良好(子女每周探望),但經(jīng)濟(jì)壓力存在——老伴兒無固定收入,長(zhǎng)期服藥和檢查費(fèi)用是筆負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估,我們梳理出以下核心護(hù)理診斷(按優(yōu)先級(jí)排序):1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)(依據(jù):雙下肢凹陷性水腫、BP165/100mmHg、24小時(shí)尿量1200ml)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與食欲減退、尿毒癥毒素抑制消化吸收、蛋白質(zhì)限制飲食有關(guān)(依據(jù):主訴“沒胃口”、Hb92g/L、血漿白蛋白34g/L(正常35-50))3.活動(dòng)無耐力與腎性貧血、代謝性酸中毒、水鈉潴留導(dǎo)致的心肌缺血有關(guān)(依據(jù):乏力、活動(dòng)后加重、Hb92g/L)4.潛在并發(fā)癥:高鉀血癥、急性左心衰竭、腎性骨病與腎功能減退、鉀排泄減少、鈣磷代謝紊亂有關(guān)(依據(jù):血鉀5.1mmol/L、PTH升高、雙下肢水腫)護(hù)理診斷5.焦慮與疾病進(jìn)展性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)透析的恐懼有關(guān)(依據(jù):反復(fù)詢問“能否控制”“是否透析”、睡眠差)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可追蹤”,措施則要“具體到操作細(xì)節(jié)”。目標(biāo)1:患者2周內(nèi)水腫減輕(脛前壓陷回彈時(shí)間<1秒),24小時(shí)尿量≥1500ml,血壓控制在140/90mmHg以下。措施:嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量(精確到50ml),每日晨起空腹、排尿后測(cè)體重(穿相同衣物),目標(biāo)體重波動(dòng)≤0.5kg/日。飲食干預(yù):限鹽(3g/日),避免腌制品、醬油;限水(前一日尿量+500ml),向患者演示“500ml水=1瓶礦泉水的1/3”,用帶刻度的水杯飲水。用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑予呋塞米20mg口服bid,觀察用藥后30分鐘-1小時(shí)是否排尿,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)(尤其是血鉀,避免利尿?qū)е碌外浕蛟懈哜浖又兀?。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理:抬高雙下肢20-30,避免長(zhǎng)時(shí)間下垂;指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)襪子,避免過緊勒痕。目標(biāo)2:患者2周內(nèi)血漿白蛋白≥35g/L,Hb升至100g/L以上,主訴“食欲改善”。措施:飲食指導(dǎo):采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”(0.6-0.8g/kg/d),其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白(雞蛋、牛奶、瘦肉),向患者解釋“不是完全不吃肉,而是吃‘精’的”;添加α-酮酸(開同),既能提供必需氨基酸,又減少含氮廢物生成。促進(jìn)食欲:建議少量多餐(5-6餐/日),避免空腹時(shí)飲濃茶、咖啡;烹飪時(shí)用蔥、姜、蒜調(diào)味,避免過咸;餐前30分鐘適當(dāng)活動(dòng)(如床邊坐立),刺激胃腸蠕動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)與措施糾正貧血:遵醫(yī)囑予重組人促紅素(EPO)3000U皮下注射tiw,同時(shí)補(bǔ)充鐵劑(多糖鐵復(fù)合物0.3gqd)、葉酸(5mgqd),告知患者注射EPO后可能出現(xiàn)頭痛(輕微可耐受),需監(jiān)測(cè)血壓(EPO可能升高血壓)。目標(biāo)3:患者1周內(nèi)活動(dòng)耐力提高(能獨(dú)立步行50米無明顯氣促)。措施:制定活動(dòng)計(jì)劃:從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(家屬協(xié)助下肢按摩)→床邊坐立(5分鐘/次,2次/日)→室內(nèi)步行(10米/次,3次/日)逐步過渡,以“不感疲勞”為度。氧療支持:活動(dòng)前評(píng)估血氧飽和度(SpO2),若<92%予低流量吸氧(1-2L/min),避免缺氧加重乏力。護(hù)理目標(biāo)與措施心理鼓勵(lì):每次活動(dòng)后及時(shí)肯定,如“今天走了20米,比昨天進(jìn)步了!”,增強(qiáng)患者信心。目標(biāo)4:住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(血鉀≤5.0mmol/L,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、骨痛)。措施:高鉀血癥預(yù)防:避免高鉀食物(如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇),指導(dǎo)患者看食品標(biāo)簽(避免含“鉀”添加劑);監(jiān)測(cè)血鉀qod,若≥5.5mmol/L,立即報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。急性左心衰竭預(yù)防:控制輸液速度(≤30滴/分),避免快速大量補(bǔ)液;夜間觀察患者是否需高枕臥位或端坐呼吸,若出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰,立即取端坐位、吸氧(酒精濕化)、遵醫(yī)囑予呋塞米靜推。護(hù)理目標(biāo)與措施腎性骨病預(yù)防:指導(dǎo)患者避免高磷飲食(如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、可樂),餐中嚼服碳酸鈣(0.5gtid)結(jié)合食物中的磷;監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、PTH,若PTH持續(xù)升高,需調(diào)整活性維生素D(骨化三醇)劑量。目標(biāo)5:患者焦慮評(píng)分(SAS)從入院時(shí)52分(中度焦慮)降至40分以下(輕度)。措施:認(rèn)知干預(yù):用“CKD分期圖”向患者解釋3b期(修正后為4期)的含義——“您的腎功能現(xiàn)在像一輛開了10萬公里的車,需要定期保養(yǎng),但還沒到‘報(bào)廢’的時(shí)候”;介紹成功病例(如某患者通過控制血壓、飲食,eGFR穩(wěn)定5年)。家庭支持:組織家屬參與宣教,指導(dǎo)老伴兒“多聽他說,少反駁他”,鼓勵(lì)子女每周視頻通話,傳遞“我們一起面對(duì)”的信號(hào)。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練:教患者“4-7-8呼吸法”(吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒),每日3次,每次5分鐘,幫助緩解緊張情緒。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CKD患者的并發(fā)癥如同“連鎖反應(yīng)”,一個(gè)指標(biāo)的異??赡苡|發(fā)多個(gè)問題。對(duì)我們而言,“早發(fā)現(xiàn)”比“晚處理”重要十倍。高鉀血癥:最常見的“隱形殺手”張叔入院時(shí)血鉀5.1mmol/L,雖未達(dá)危急值(≥6.5mmol/L),但需高度警惕。觀察要點(diǎn):癥狀:有無四肢麻木、乏力(血鉀升高首先影響神經(jīng)肌肉);有無心悸、心律不齊(高鉀抑制心肌傳導(dǎo))。監(jiān)測(cè):每日查房必問“今天吃了什么?”,重點(diǎn)關(guān)注是否偷吃了香蕉(患者曾說“我老伴兒藏了香蕉,我沒忍住吃了半根”);常規(guī)每日復(fù)查血鉀,若尿量突然減少(<400ml/日),立即急查。腎性貧血:“拖慢”疾病進(jìn)展的關(guān)鍵張叔Hb92g/L,屬于中度貧血。護(hù)理中需注意:避免加重貧血的因素:避免用力擤鼻(防止鼻出血)、使用軟毛牙刷(防止牙齦出血);注射EPO時(shí)選擇腹部皮下(吸收穩(wěn)定),輪換注射部位。觀察療效:每周復(fù)查Hb,若2周內(nèi)上升<10g/L,需考慮鐵缺乏(查血清鐵、鐵蛋白),調(diào)整鐵劑劑量。心血管事件:CKD患者的“頭號(hào)死因”張叔心界擴(kuò)大、血壓高,是心血管事件的高危人群。觀察要點(diǎn):每日監(jiān)測(cè)血壓qid(晨起、餐前、餐后、睡前),繪制血壓曲線,若出現(xiàn)“夜間血壓不降反升”(非杓型血壓),提示心臟負(fù)荷加重。觀察有無“心源性水腫”加重:如水腫從下肢蔓延至腰骶部(提示右心衰竭),或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難(左心衰竭)。07健康教育:從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育:從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天,張叔拉著我的手說:“護(hù)士,我記了滿滿一本子注意事項(xiàng),可回家一忙就忘,咋辦?”這正是健康教育的核心——不是“填鴨式”灌輸,而是“可操作、易堅(jiān)持”的指導(dǎo)。飲食:“一口一口”的學(xué)問低蛋白:用“拳頭法則”——每日優(yōu)質(zhì)蛋白量=1個(gè)雞蛋(50g)+1杯牛奶(200ml)+1兩瘦肉(50g),用秤稱著吃。低鉀:教患者“浸泡法”——綠葉菜先切后泡(30分鐘),再水煮1分鐘,棄湯食用,可減少50%鉀含量;水果選蘋果、梨(每100g含鉀<150mg),避免楊桃(直接損傷腎小管)。限鹽:用“限鹽勺”(3g=半平勺),外出就餐選“清蒸”“白灼”,避免“紅燒”“醬燒”。用藥:“不能漏,不能亂”降壓藥:強(qiáng)調(diào)“即使血壓正常也要吃”(張叔曾因血壓“降下來”自行停藥),優(yōu)先選擇ARB/ACEI(如厄貝沙坦),但需監(jiān)測(cè)Scr(2周內(nèi)升高>30%需停藥)。糾正貧血藥:EPO需冷藏(2-8℃),注射前搖勻(避免分層);鐵劑需餐后服用(減少胃腸刺激),服藥后漱口(防止牙齒染色)。自我監(jiān)測(cè):“三個(gè)本子”的習(xí)慣尿量本:記錄每日總尿量(早7點(diǎn)-次早7點(diǎn)),用帶刻度的尿壺測(cè)量,若連續(xù)2天<1000ml,及時(shí)就診。體重本:晨起空腹、排尿后稱重,穿同樣的衣服,若1天增重>1kg,提示水鈉潴留。癥狀本:記錄“今日是否乏力加重?”“有無腿抽筋?”“夜間能否平臥?”,異常及時(shí)反饋醫(yī)生。030201隨訪:“定期檢查”不是“麻煩”每月查:血常規(guī)(Hb)、腎功能(Scr、eGFR)、電解質(zhì)(血鉀、血鈣、血磷)。01每3月查:PTH、尿蛋白定量(評(píng)估疾病進(jìn)展)。02每6月查:腎臟超聲(觀察雙腎大?。⑿碾妶D(監(jiān)測(cè)心臟受累情況)。0308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí),張叔正坐在病房窗邊看護(hù)士教他的“低鉀食譜”,
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