一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)皮膚科老年膿皰瘡護(hù)理查房課件各位同仁，今天我們要關(guān)注的是老年膿皰瘡。這是一種常見的化膿性皮膚病，在老年人群中因皮膚屏障功能差、合并基礎(chǔ)疾病多，更容易發(fā)生且病情往往更嚴(yán)重，若處理不及時，可能引發(fā)全身感染，甚至危及生命。通過這次病例查房，我們能系統(tǒng)梳理老年膿皰瘡的護(hù)理要點，為老年患者提供更精準(zhǔn)的支持。下面，我按既定章節(jié)詳細(xì)闡述。前言老年膿皰瘡是由金黃色葡萄球菌或乙型溶血性鏈球菌感染引起的急性化膿性皮膚病，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)膿皰、膿痂，易破潰流黃水，具有傳染性。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為尋常型膿皰瘡（好發(fā)于面部、四肢等暴露部位，表現(xiàn)為薄壁膿皰，易破潰形成蜜黃色膿痂）和大皰性膿皰瘡（膿皰較大，直徑可達(dá)1-2cm，皰壁較厚，破潰后形成淺表潰瘍）。與中青年患者相比，老年膿皰瘡有三個顯著特點：一是發(fā)病急、蔓延快，老年人皮膚薄嫩、免疫力低下，細(xì)菌易快速繁殖擴(kuò)散，常在短短幾天內(nèi)從局部擴(kuò)散至全身；二是合并癥多、風(fēng)險高，合并糖尿病、營養(yǎng)不良、腫瘤等基礎(chǔ)疾病時，感染易擴(kuò)散引起敗血癥、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較中青年高3-5倍；三是愈合慢、易留疤，老年皮膚再生能力差，加上血液循環(huán)不佳，創(chuàng)面愈合時間是中青年的2-3倍，且易形成萎縮性瘢痕。前言從事老年皮膚科護(hù)理這些年，我見過不少令人揪心的病例：有位84歲爺爺，因糖尿病合并膿皰瘡，從手背一小片膿皰發(fā)展到全身感染，高燒不退，搶救了半個月才脫離危險；還有位79歲奶奶，膿皰瘡破潰后因家人用“偏方”涂抹草藥，導(dǎo)致感染加重，整條小腿紅腫流膿。這些經(jīng)歷讓我明白，老年膿皰瘡的護(hù)理不僅要清除皮膚感染，更要快速控制感染源、強化基礎(chǔ)疾病管理、做好隔離防護(hù)，為老年人筑起一道抗感染的堅固防線。病例介紹兩周前，我們科室接診了一位82歲的周奶奶（化名）。她被兒子用輪椅推進(jìn)診室，雙手和前臂纏著厚厚的紗布，紗布邊緣滲出黃色膿液，空氣中隱約能聞到一股腥臭味。周奶奶的兒子焦急地說：“醫(yī)生，我媽這病快一周了，一開始就是右手背起了幾個小水皰，我們以為是燙傷，涂了點牙膏，沒想到第二天就變成了膿皰，破了流黃水，還越來越多，現(xiàn)在連前臂都長滿了，又紅又腫，疼得她直哼哼。她有糖尿病20多年了，這幾天血糖高得嚇人，還發(fā)著燒，飯也吃不下，我們真怕她扛不住?！蔽覀兘o周奶奶做了詳細(xì)檢查：雙手背、前臂可見大片潮紅，上面布滿大小不等的膿皰，部分膿皰破潰形成糜爛面，覆蜜黃色膿痂，周圍皮膚紅腫發(fā)熱，觸痛明顯（VAS評分7分），體溫38.9℃。血糖檢查顯示空腹13.7mmol/L，餐后2小時20.5mmol/L，明顯高于平時水平。膿液培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌陽性，對青霉素耐藥。結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查，診斷為老年尋常型膿皰瘡（中度），合并糖尿病血糖控制不佳、膿毒血癥早期。病例介紹我輕輕掀開紗布一角查看創(chuàng)面，對周奶奶說：“奶奶，您這是細(xì)菌感染引起的膿皰瘡，我們現(xiàn)在就給您用上對癥的藥，把感染控制住，很快就不疼了?！彼撊醯卣f：“姑娘，我這手是不是要爛掉了？我還想早點好起來給重孫女織小毛衣呢?！蔽椅兆∷氖终f：“肯定能好，您放心，我們一定好好照顧您?！弊o(hù)理評估周奶奶入院后，我們聯(lián)合皮膚科、內(nèi)分泌科、感染科做了全面評估。生理方面，她雙手背、前臂感染面積約20%，膿皰和糜爛面滲出明顯（VAS滲出評分4分），疼痛評分7分，導(dǎo)致睡眠障礙（每日睡眠不足3小時）。體溫38.9℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg，提示感染中毒癥狀?？崭寡?3.7mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%；白蛋白28g/L，提示營養(yǎng)不良。因疼痛和發(fā)熱，近3天進(jìn)食量不足平時的1/3，出現(xiàn)輕度脫水（口唇干燥，尿量減少）。心理方面，周奶奶因全身疼痛和外觀改變，出現(xiàn)煩躁、譫妄，時不時說“別碰我，疼死了”，拒絕配合換藥，甚至拔掉輸液針頭。兒子因擔(dān)心母親病情，加上要兼顧工作和照顧，連續(xù)幾天沒合眼，眼窩深陷，聲音沙啞；兒媳在外地照顧孫子，只能每天打電話詢問，一家人都處在焦慮之中。護(hù)理評估社會方面，周奶奶平時由保姆照顧，發(fā)病后保姆因害怕傳染請了假，家里沒人能幫著護(hù)理。家人缺乏消毒隔離意識，沒及時分開清洗衣物，導(dǎo)致孫子也出現(xiàn)了輕微的皮膚膿皰。通過這次評估，我們不僅掌握了感染的范圍和嚴(yán)重程度，更看到了“感染-高血糖-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)，護(hù)理需要多維度協(xié)同干預(yù)，打破這個致命循環(huán)。護(hù)理診斷根據(jù)對周奶奶的評估，我們做出以下護(hù)理診斷：一是皮膚完整性嚴(yán)重受損，與膿皰瘡引起的膿皰、糜爛有關(guān)，存在感染擴(kuò)散風(fēng)險。二是急性疼痛，與皮膚感染炎癥刺激有關(guān)，導(dǎo)致睡眠障礙和進(jìn)食減少。三是體溫過高，與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。四是營養(yǎng)失調(diào)（中度），與感染消耗增加、進(jìn)食減少有關(guān)，表現(xiàn)為低蛋白血癥。五是潛在的敗血癥風(fēng)險，與感染擴(kuò)散、合并糖尿病有關(guān)。六是知識缺乏，患者及家屬對膿皰瘡的傳染性、消毒隔離方法及糖尿病患者感染護(hù)理要點了解不足，存在不當(dāng)處理（如涂抹偏方、未隔離）的行為。七是焦慮與恐懼，與病情嚴(yán)重、疼痛劇烈及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，影響治療配合度。護(hù)理目標(biāo)與措施針對這些診斷，我們制定了分階段目標(biāo)和措施：3天內(nèi)控制體溫（降至37.5℃以下），減輕疼痛（VAS評分降至4分以下），減少膿液滲出；1周內(nèi)膿皰停止新發(fā)，創(chuàng)面開始干燥結(jié)痂；10天內(nèi)周奶奶能配合簡單護(hù)理，進(jìn)食量增加；2周內(nèi)感染基本控制，轉(zhuǎn)入普通病房；最終目標(biāo)是創(chuàng)面愈合，感染完全控制，患者及家屬掌握預(yù)防復(fù)發(fā)和隔離消毒的方法?？垢腥局委熍c創(chuàng)面護(hù)理方面，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注敏感抗生素（萬古霉素，每日1g，分2次），同時局部用1:5000高錳酸鉀溶液濕敷（每次20分鐘，每日3次），待膿皰軟化后用無菌注射器抽出皰液（保留皰壁），然后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布。操作時嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套、口罩、帽子，每次接觸創(chuàng)面后立即更換手套。對于大面積感染部位，采用暴露療法，用紅外線燈照射（距離50cm，每次20分鐘，每日2次）促進(jìn)創(chuàng)面干燥。每日更換無菌床單和衣物，污染的敷料按感染性廢物處理，避免交叉感染。護(hù)理目標(biāo)與措施血糖管理方面，聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整治療方案：停用口服降糖藥，改為胰島素泵持續(xù)輸注（基礎(chǔ)量10U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖調(diào)整），每2小時監(jiān)測一次血糖，目標(biāo)控制在空腹＜8.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。指導(dǎo)家屬：感染期間血糖波動大，必須嚴(yán)格按醫(yī)囑注射胰島素，不能隨意停藥；飲食按糖尿病飲食計劃執(zhí)行，保證熱量和蛋白質(zhì)攝入。營養(yǎng)支持方面，聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白、高維生素飲食計劃：每日保證蛋白質(zhì)80g（如雞蛋、魚肉、蛋白粉），維生素C100mg（如新鮮蔬菜汁、水果泥），分6次少量進(jìn)食。對于進(jìn)食困難的周奶奶，先給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（每日1500ml），待食欲好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食。每周監(jiān)測血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案，必要時靜脈輸注白蛋白（每次10g，每周2次）。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛與體溫管理方面，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭），避免使用酒精擦?。ù碳てつw加重感染）；遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚（每次500mg，每6小時一次）降溫止痛，避免使用非甾體抗炎藥（影響腎功能）。疼痛明顯時，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予曲馬多（每次50mg，每12小時一次），觀察藥物療效和副作用（如頭暈、便秘）。隔離與消毒方面，將周奶奶安置在單人隔離病房，門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前戴手套、穿隔離衣，接觸后嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+手消毒）。指導(dǎo)家屬：患者的衣物、床單、毛巾單獨清洗（用含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗）；護(hù)理患者后立即洗手消毒，避免接觸家中老人和小孩；患者的膿液污染的物品用含氯消毒劑擦拭消毒。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持方面，護(hù)士每天花10分鐘與周奶奶輕聲交談，用她重孫女的照片轉(zhuǎn)移注意力，說“等您好了，就能給重孫女織毛衣了”。安排家屬每天隔著玻璃探視一次（避免直接接觸），通過視頻通話讓周奶奶看到家人，減輕孤獨感。向家屬詳細(xì)解釋病情和治療進(jìn)展，讓他們了解只要積極配合，感染是可以控制的，減輕他們的焦慮。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年膿皰瘡可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需重點警惕：敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱（體溫＞39℃）、寒戰(zhàn)、心率加快（＞120次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、意識模糊。一旦出現(xiàn)，立即加快輸液速度，靜脈輸注血管活性藥物（多巴胺）維持血壓，抽血做血培養(yǎng)（每次寒戰(zhàn)高熱時抽取，連續(xù)3次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素，監(jiān)測肝腎功能和電解質(zhì)，做好重癥監(jiān)護(hù)。肺炎多因感染擴(kuò)散或誤吸引起，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部啰音。需立即請呼吸科會診，給予吸氧、霧化吸入（氨溴索）、靜脈輸注抗生素（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇），定時翻身拍背促進(jìn)排痰，預(yù)防呼吸衰竭。蜂窩織炎表現(xiàn)為局部皮膚紅腫熱痛，邊界不清，蔓延迅速，可伴有淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。需早期用50%硫酸鎂溶液濕敷（每次30分鐘，每日4次），同時靜脈用抗生素，監(jiān)測紅腫范圍變化，避免發(fā)展為膿腫（需切開引流）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，若膿皰瘡累及足部，易引起糖尿病足，表現(xiàn)為足部感染、潰瘍、壞疽。需每日檢查足部皮膚，保持足部清潔干燥，避免受壓和外傷，控制血糖在理想范圍，一旦出現(xiàn)感染，及時請足病專科會診處理。健康教育我們向周奶奶及家屬強調(diào)以下健康教育要點：疾病認(rèn)知與隔離：膿皰瘡是細(xì)菌感染引起的傳染病，主要通過接觸傳播，患病期間要做好隔離（單獨居住、分餐、衣物分開洗），直至創(chuàng)面完全結(jié)痂（通常2周左右）。告訴家屬“這不是‘毒氣’，是細(xì)菌感染，能治好”，減輕迷信思想帶來的恐懼。創(chuàng)面護(hù)理要點：牢記“三嚴(yán)格”——嚴(yán)格無菌操作（換藥前洗手戴手套）、嚴(yán)格按醫(yī)囑涂藥（莫匹羅星軟膏每日3次，不要漏涂）、嚴(yán)格保護(hù)創(chuàng)面（不抓撓、不涂抹偏方）。結(jié)痂時讓其自然脫落，不要手撕，避免出血感染。血糖管理核心：糖尿病患者要“管住嘴、用好藥”，感染期間更要嚴(yán)格控制血糖（這是感染愈合的關(guān)鍵），按時注射胰島素，定期監(jiān)測血糖，記錄在《血糖日記》中，血糖控制不好要及時就醫(yī)調(diào)整。健康教育營養(yǎng)與飲食：感染期間要“高蛋白、高維生素”飲食，少量多餐，不要因為疼就不吃飯（可吃軟食、流食），保證營養(yǎng)才能好得快。推薦食物：雞蛋羹、魚肉泥、豆腐腦、蔬菜汁、水果泥等。消毒與預(yù)防：家中要做好“三消毒”——患者衣物用含氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗、家具表面用消毒液擦拭（每日1次）、分泌物污染的物品立即消毒處理。糖尿病患者要注意皮膚保護(hù)（避免外傷、保持清潔），出現(xiàn)小傷口及時用碘伏消毒，不要拖延。就醫(yī)指征：出現(xiàn)以下情況立即就診——發(fā)熱不退或體溫＞39℃；創(chuàng)面擴(kuò)大、膿性分泌物增多；皮膚紅腫蔓延迅速；出現(xiàn)心慌、氣短、意識模糊（警惕敗血癥）?？偨Y(jié)通過對周奶奶的護(hù)理，我們深刻體會到，老年膿皰瘡的護(hù)理是“抗感染+基礎(chǔ)疾病管理+隔離消毒”的系統(tǒng)工程。它不僅是皮膚表面的感染，更是對老年人全身狀況的考驗，護(hù)理過程中要快速、精準(zhǔn)、全面，既要控制局部感染，又要兼顧血糖、營養(yǎng)等全身狀況，同時做好隔離防護(hù)，防止傳染給家人。在這個過程中，我們見證了周奶奶從高熱疼痛到體溫正