天津市工傷康復(fù)協(xié)議書根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就天津市工傷康復(fù)服務(wù)事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：甲方（用人單位）：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：____________________注冊地址：______________________________聯(lián)系電話：______________________________乙方（工傷職工）：______________________身份證號(hào)碼：__________________________住所地：______________________________聯(lián)系電話：______________________________丙方（康復(fù)機(jī)構(gòu)）：____________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：__________________注冊地址：____________________________聯(lián)系電話：____________________________鑒于乙方于______年______月______日遭受工傷事故，經(jīng)診斷傷情為______，現(xiàn)需進(jìn)行工傷康復(fù)治療。甲乙雙方一致同意，由丙方為乙方提供工傷康復(fù)服務(wù)。一、康復(fù)目的通過科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)治療，幫助乙方恢復(fù)身體機(jī)能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)早日重返工作崗位。二、康復(fù)內(nèi)容1.康復(fù)項(xiàng)目：根據(jù)乙方傷情及康復(fù)需求，由丙方制定個(gè)性化康復(fù)方案，包括但不限于物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等。2.康復(fù)周期：預(yù)計(jì)康復(fù)周期為______個(gè)月，自______年______月______日起至______年______月______日止。三、康復(fù)費(fèi)用1.工傷保險(xiǎn)基金支付部分：按照天津市相關(guān)規(guī)定，由甲方負(fù)責(zé)申請并支付工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)承擔(dān)的康復(fù)費(fèi)用。2.個(gè)人承擔(dān)部分：乙方個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的康復(fù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________），于協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付至丙方指定賬戶。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)監(jiān)督丙方提供的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，確?？祻?fù)方案科學(xué)合理。2.負(fù)責(zé)按時(shí)足額向丙方支付應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付之外的康復(fù)費(fèi)用。3.協(xié)助丙方收集乙方康復(fù)所需的相關(guān)醫(yī)療資料。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解并參與康復(fù)方案的制定過程。2.應(yīng)積極配合丙方開展康復(fù)治療，按時(shí)參加康復(fù)訓(xùn)練。3.負(fù)責(zé)提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息及醫(yī)療資料。（三）丙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的康復(fù)相關(guān)信息。2.應(yīng)根據(jù)乙方傷情及康復(fù)需求，制定科學(xué)、合理的康復(fù)方案，并定期評估康復(fù)效果。3.應(yīng)確?？祻?fù)治療安全有效，并對治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方未按時(shí)足額支付康復(fù)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付金額的______%支付違約金。2.乙方未按時(shí)參加康復(fù)治療或違反康復(fù)方案的，丙方有權(quán)調(diào)整康復(fù)方案或解除協(xié)議，且已發(fā)生的康復(fù)費(fèi)用不予退還。3.丙方未按協(xié)議約定提供康復(fù)服務(wù)的，應(yīng)退還乙方已支付的康復(fù)費(fèi)用，并賠償由此造成的損失。六、爭議解決雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向丙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙丙三方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：__________日期：______年______月______日乙方（簽字）：________________________日期：______年______月______日丙方（蓋章）：______________________法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：__________日期：______年______月______日附件：1.乙方傷情診斷證明2.個(gè)性化