胎盤(pán)捐獻(xiàn)協(xié)議書(shū)甲方（捐獻(xiàn)者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________聯(lián)系方式：__________乙方（接收機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方自愿捐獻(xiàn)胎盤(pán)，乙方同意接收并用于科研或醫(yī)療目的，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、捐獻(xiàn)內(nèi)容1.1甲方同意將其分娩后剩余的胎盤(pán)捐獻(xiàn)給乙方。1.2胎盤(pán)的數(shù)量、重量及保存狀態(tài)以實(shí)際交割為準(zhǔn)。二、捐獻(xiàn)程序2.1甲方在分娩后，應(yīng)將胎盤(pán)及時(shí)移交給醫(yī)護(hù)人員，并由醫(yī)護(hù)人員暫為保管。2.2醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在__________小時(shí)內(nèi)將胎盤(pán)送至乙方指定地點(diǎn)。2.3乙方接收胎盤(pán)后，應(yīng)進(jìn)行登記、檢驗(yàn)及保存，確保其符合使用要求。三、權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利：（1）甲方有權(quán)要求乙方對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行妥善保管和使用，不得用于非法目的。（2）甲方有權(quán)了解胎盤(pán)的使用情況，乙方應(yīng)定期向甲方提供書(shū)面報(bào)告。3.2甲方義務(wù)：（1）甲方應(yīng)保證胎盤(pán)未受到任何污染或損害。（2）甲方不得以任何理由撤回捐獻(xiàn)決定，但若因甲方原因?qū)е绿ケP(pán)無(wú)法使用，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.3乙方權(quán)利：（1）乙方有權(quán)根據(jù)科研或醫(yī)療需求使用胎盤(pán)。（2）乙方有權(quán)對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行檢驗(yàn)、處理及保存。3.4乙方義務(wù)：（1）乙方應(yīng)確保胎盤(pán)的安全性和合規(guī)性，并承擔(dān)保管期間的全部責(zé)任。（2）乙方應(yīng)尊重甲方意愿，不得將胎盤(pán)用于商業(yè)用途或公開(kāi)披露甲方的個(gè)人信息。四、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及涉及的個(gè)人信息均予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方泄露。五、爭(zhēng)議解決如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字）：__________日期：_