兩定機(jī)構(gòu)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)和規(guī)范兩定機(jī)構(gòu)管理，保障醫(yī)療保障基金安全，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所涉及的兩定機(jī)構(gòu)管理工作，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，確保兩定機(jī)構(gòu)管理工作合法合規(guī)。2.保障基金安全原則：通過加強(qiáng)監(jiān)管，防止醫(yī)療保障基金被違規(guī)套取、騙取，保障基金安全。3.公平公正原則：對(duì)所有兩定機(jī)構(gòu)一視同仁，公平公正地進(jìn)行管理和考核。4.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：鼓勵(lì)兩定機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療和藥品服務(wù)，滿足參保人員需求。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格申請1.申請條件依法設(shè)立，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊。遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，近年內(nèi)無違規(guī)違法行為。具備與醫(yī)療保障服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員和管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開透明。2.申請材料定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單及證明材料。專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證明材料。醫(yī)療服務(wù)管理制度文本。近年度財(cái)務(wù)報(bào)表。其他相關(guān)材料。（二）資格審核1.初審本公司/組織對(duì)申請材料進(jìn)行初審，核實(shí)材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。初審合格的，提交至上級(jí)主管部門進(jìn)行復(fù)審。2.復(fù)審上級(jí)主管部門組織相關(guān)專家對(duì)初審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察和評(píng)估，重點(diǎn)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平、服務(wù)質(zhì)量等方面。復(fù)審?fù)ㄟ^的，確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（三）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本公司/組織簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期為[X]年。2.協(xié)議內(nèi)容服務(wù)范圍：明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄等。服務(wù)質(zhì)量：規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等。費(fèi)用結(jié)算：約定醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式、結(jié)算周期、支付標(biāo)準(zhǔn)等。監(jiān)督考核：明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核方式、考核指標(biāo)、獎(jiǎng)懲措施等。違約責(zé)任：規(guī)定雙方違反服務(wù)協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任。3.協(xié)議變更與解除協(xié)議變更：在服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。協(xié)議解除：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有違反服務(wù)協(xié)議約定的行為，本公司/組織有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議；因不可抗力等原因?qū)е路?wù)協(xié)議無法履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。（四）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療服務(wù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家診療規(guī)范和臨床指南開展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的全程監(jiān)控。2.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、儲(chǔ)存、使用管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，合理控制藥品費(fèi)用。3.醫(yī)療費(fèi)用管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。建立醫(yī)療費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，防止不合理費(fèi)用發(fā)生。（五）監(jiān)督考核1.考核內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面。費(fèi)用控制：考核醫(yī)保費(fèi)用的合理使用情況，如次均費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例等。協(xié)議履行情況：檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照服務(wù)協(xié)議約定履行義務(wù)。2.考核方式定期考核：本公司/組織每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核，考核結(jié)果作為年終結(jié)算和續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。不定期抽查：根據(jù)工作需要，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.考核結(jié)果應(yīng)用對(duì)考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如增加醫(yī)保結(jié)算額度、優(yōu)先推薦參保人員等。對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下達(dá)整改通知書，責(zé)令限期整改；整改仍不合格的，暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議。三、定點(diǎn)零售藥店管理（一）定點(diǎn)資格申請1.申請條件取得藥品經(jīng)營許可證，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊。遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，近年內(nèi)無違規(guī)違法行為。具備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所、倉儲(chǔ)設(shè)施和專業(yè)技術(shù)人員。嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)。2.申請材料定點(diǎn)零售藥店申請表。藥品經(jīng)營許可證副本復(fù)印件。營業(yè)場所和倉儲(chǔ)設(shè)施證明材料。專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證明材料。藥品管理制度文本。近年度財(cái)務(wù)報(bào)表。其他相關(guān)材料。（二）資格審核1.初審本公司/組織對(duì)申請材料進(jìn)行初審，核實(shí)材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。初審合格的，提交至上級(jí)主管部門進(jìn)行復(fù)審。2.復(fù)審上級(jí)主管部門組織相關(guān)專家對(duì)初審合格的零售藥店進(jìn)行實(shí)地考察和評(píng)估，重點(diǎn)審查零售藥店的藥品經(jīng)營管理、服務(wù)質(zhì)量等方面。復(fù)審?fù)ㄟ^的，確定為定點(diǎn)零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（三）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂定點(diǎn)零售藥店與本公司/組織簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期為[X]年。2.協(xié)議內(nèi)容服務(wù)范圍：明確定點(diǎn)零售藥店提供的藥品品種、服務(wù)項(xiàng)目等。服務(wù)質(zhì)量：規(guī)定定點(diǎn)零售藥店應(yīng)達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如藥品供應(yīng)、藥學(xué)服務(wù)等。費(fèi)用結(jié)算：約定藥品費(fèi)用的結(jié)算方式、結(jié)算周期、支付標(biāo)準(zhǔn)等。監(jiān)督考核：明確對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核方式、考核指標(biāo)、獎(jiǎng)懲措施等。違約責(zé)任：規(guī)定雙方違反服務(wù)協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任。3.協(xié)議變更與解除協(xié)議變更：在服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。協(xié)議解除：定點(diǎn)零售藥店如有違反服務(wù)協(xié)議約定的行為，本公司/組織有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議；因不可抗力等原因?qū)е路?wù)協(xié)議無法履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。（四）藥品經(jīng)營管理1.藥品采購定點(diǎn)零售藥店應(yīng)從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量。建立藥品采購記錄，如實(shí)記錄藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商等信息。2.藥品儲(chǔ)存按照藥品儲(chǔ)存條件要求，合理設(shè)置倉儲(chǔ)設(shè)施，確保藥品儲(chǔ)存安全。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬實(shí)相符。3.藥品銷售嚴(yán)格執(zhí)行藥品銷售規(guī)定，憑處方銷售處方藥。不得銷售假藥、劣藥和過期藥品。為參保人員提供藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥。（五）監(jiān)督考核1.考核內(nèi)容藥品經(jīng)營質(zhì)量：包括藥品采購、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。服務(wù)質(zhì)量：考核藥學(xué)服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面。費(fèi)用控制：考核醫(yī)保藥品費(fèi)用的合理使用情況。協(xié)議履行情況：檢查定點(diǎn)零售藥店是否按照服務(wù)協(xié)議約定履行義務(wù)。2.考核方式定期考核：本公司/組織每年對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行一次全面考核，考核結(jié)果作為年終結(jié)算和續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。不定期抽查：根據(jù)工作需要，對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.考核結(jié)果應(yīng)用對(duì)考核優(yōu)秀的定點(diǎn)零售藥店，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如增加醫(yī)保結(jié)算額度、優(yōu)先推薦參保人員等。對(duì)考核不合格的定點(diǎn)零售藥店，下達(dá)整改通知書，責(zé)令限期整改；整改仍不合格的，暫停或終止服務(wù)協(xié)議。四、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立兩定機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)療服務(wù)信息、藥品信息、費(fèi)用結(jié)算信息等功能模塊，確保信息的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）信息采集與報(bào)送1.兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)采集和報(bào)送醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。2.信息報(bào)送應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。（三）信息使用與管理1.本公司/組織應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)信息的分析和利用，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。2.嚴(yán)格保護(hù)兩定機(jī)構(gòu)和參保人員的信息安全，防止信息泄露。五、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織兩定機(jī)構(gòu)管理人員和工作人員參加醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和管理能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容