宿州農(nóng)合管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范宿州市農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“農(nóng)合”）的管理，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高農(nóng)合基金的使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于宿州市行政區(qū)域內(nèi)農(nóng)合的管理、運(yùn)行和監(jiān)督。（三）基本原則1.自愿參合原則：農(nóng)民以家庭為單位自愿參加農(nóng)合，任何單位和個人不得強(qiáng)制收繳。2.以收定支、收支平衡原則：根據(jù)參合農(nóng)民繳費(fèi)情況和醫(yī)療需求，合理確定農(nóng)合基金的收支規(guī)模，確保基金收支平衡，略有結(jié)余。3.保障基本醫(yī)療原則：重點(diǎn)保障參合農(nóng)民的住院和門診大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。4.公平、公正、公開原則：在農(nóng)合的管理、運(yùn)行和監(jiān)督過程中，要做到公平對待每一位參合農(nóng)民，公正執(zhí)行政策，公開相關(guān)信息，接受社會監(jiān)督。二、參合管理（一）參合對象具有宿州市戶籍的農(nóng)村居民及長期居住在本市農(nóng)村的非戶籍居民，均可參加農(nóng)合。（二）參合繳費(fèi)1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參合農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定以及本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平適時調(diào)整。2.繳費(fèi)方式：參合農(nóng)民可通過銀行代扣、現(xiàn)金繳納、網(wǎng)上繳費(fèi)等多種方式繳納參合費(fèi)用。（三）參合登記與信息管理1.參合登記：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民的登記工作，準(zhǔn)確收集參合農(nóng)民的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址等。2.信息錄入與審核：將參合農(nóng)民的信息及時錄入農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，并進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.信息變更與注銷：參合農(nóng)民的基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理變更手續(xù)；因戶籍遷移、死亡等原因需要注銷參合資格的，應(yīng)及時辦理注銷手續(xù)。三、基金籌集與管理（一）基金籌集1.個人繳費(fèi)：參合農(nóng)民按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納個人參合費(fèi)用。2.政府補(bǔ)助：各級政府按照規(guī)定對參合農(nóng)民給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金及時足額到位。3.其他渠道籌集：鼓勵社會力量通過捐贈、資助等方式支持農(nóng)合事業(yè)發(fā)展，但不得影響基金的正常管理和使用。（二）基金管理1.基金專戶管理：農(nóng)合基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.基金核算：建立健全農(nóng)合基金財務(wù)管理制度，規(guī)范基金會計核算，定期編制基金財務(wù)報告。3.基金監(jiān)督：加強(qiáng)對農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，建立健全內(nèi)部監(jiān)督和社會監(jiān)督機(jī)制，確?；鸢踩?。四、補(bǔ)償政策（一）門診補(bǔ)償1.普通門診補(bǔ)償：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診發(fā)生的門診費(fèi)用，按照規(guī)定的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。2.門診慢性病補(bǔ)償：對患有高血壓、糖尿病等慢性病的參合農(nóng)民，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，按照一定比例給予補(bǔ)償。3.門診大病補(bǔ)償：對參合農(nóng)民患有白血病、尿毒癥等門診大病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，按照規(guī)定的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。（二）住院補(bǔ)償1.補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入住院補(bǔ)償范圍。2.補(bǔ)償比例：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和費(fèi)用分段，確定不同的補(bǔ)償比例。3.起付線與封頂線：設(shè)置住院起付線和封頂線，起付線以下的費(fèi)用由參合農(nóng)民個人承擔(dān)，封頂線以上的費(fèi)用由大病保險等補(bǔ)充保險給予補(bǔ)償。（三）大病保險補(bǔ)償1.保障對象：參合農(nóng)民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)農(nóng)合補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，納入大病保險補(bǔ)償范圍。2.補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：大病保險的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際情況適時調(diào)整，確保大病患者得到有效保障。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定1.申請條件：符合國家和省有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請成為農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.評審與確定：由市農(nóng)合管理部門組織相關(guān)專家對申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行政策：認(rèn)真執(zhí)行農(nóng)合的各項政策規(guī)定，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范醫(yī)療行為：嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。3.信息管理與報送：及時準(zhǔn)確地向農(nóng)合信息管理系統(tǒng)上傳參合農(nóng)民的就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算信息。4.接受監(jiān)督檢查：主動接受農(nóng)合管理部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核與管理1.考核內(nèi)容：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、信息管理等方面進(jìn)行考核。2.考核方式：采取定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行考核。3.獎懲措施：對考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎勵；對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等處理。六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.即時結(jié)報：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，實行即時結(jié)報，患者只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。2.定期結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與農(nóng)合管理部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，提交相關(guān)結(jié)算資料，農(nóng)合管理部門審核后及時支付費(fèi)用。（二）費(fèi)用審核1.審核內(nèi)容：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的參合農(nóng)民就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算信息進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)的合理性、費(fèi)用的真實性等。2.審核方式：采取人工審核與系統(tǒng)審核相結(jié)合的方式進(jìn)行審核。3.違規(guī)處理：對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，追回違規(guī)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的處罰。（三）支付流程1.初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民的費(fèi)用進(jìn)行初審，確認(rèn)無誤后上傳至農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。2.復(fù)審：農(nóng)合管理部門對上傳的信息進(jìn)行復(fù)審，審核通過后生成支付清單。3.支付：農(nóng)合管理部門按照支付清單將費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立監(jiān)督組織：市、縣（區(qū)）農(nóng)合管理部門成立內(nèi)部監(jiān)督組織，負(fù)責(zé)對農(nóng)合工作的全過程進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定期審計：定期對農(nóng)合基金的收支、管理等情況進(jìn)行審計，確?；鸢踩＃ǘ┥鐣O(jiān)督1.設(shè)立舉報電話和信箱：向社會公布舉報電話和信箱，接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督舉報。2.信息公開：通過政府網(wǎng)站、新聞媒體等渠道，及時公開農(nóng)合政策、基金收支、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)等信息，接受社會監(jiān)督。（三）違規(guī)處理1.對參合農(nóng)民的處理：對騙取農(nóng)合補(bǔ)償資金的參合農(nóng)民，追回違規(guī)所得，并取消其參合資格；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。2.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理：對違反農(nóng)合政策規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等處理；對相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)進(jìn)行