2023美國兒科學(xué)會(huì)新生兒高膽紅素血癥臨床指南修訂：胎齡35周及

以上新生兒高膽紅素血癥的管理

摘要

在2004年胎齡35周及以上新生兒高膽紅素血癥臨床指南的基

礎(chǔ)上，美國兒科學(xué)會(huì)于2022年9月而此指南進(jìn)行了更新與修

訂。更新后的指南從高膽紅素血癥的預(yù)防、評估與監(jiān)測、治療、

出院后隨訪、醫(yī)院管理策略和流程五個(gè)方面進(jìn)行了論述，全文

包含25項(xiàng)診治及管理要點(diǎn)。本文對修訂后的指南進(jìn)行全文翻

譯，希望為國內(nèi)新生兒高膽紅素血癥的管理提供借鑒，減少膽

紅素腦病/核黃疸的發(fā)生。

80%以上的新生兒生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的黃疸。膽紅素水平過

高會(huì)導(dǎo)致急性膽紅素腦病及核黃疸。核黃疸是一種永久性致殘

性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要特點(diǎn)為手足徐動(dòng)型腦性癱瘓、上視麻

痹、乳牙牙釉質(zhì)發(fā)育不良、感音神經(jīng)性耳聾/聽覺神經(jīng)病變/聽

神經(jīng)病譜系障礙、頭顱MRI特征性改變。因此密切監(jiān)測新生兒

黃疸程度并給予適當(dāng)治療至關(guān)重要。本指南的核心是針對醫(yī)院

和其他分娩地點(diǎn)出生的新生兒建立黃疸管理體系，提供必要的

醫(yī)療保健指導(dǎo)，最大限度地降低核黃疸的風(fēng)險(xiǎn)。

本文更新并取代2004年美國兒科學(xué)會(huì)(AmericanAcademy

ofPediatrics,AAP)的胎齡35周及以上新生兒高膽紅素血

癥管理臨床實(shí)踐指南。與既往臨床實(shí)踐指南一樣，本臨床實(shí)踐

指南解決新生兒黃疸預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)測和治療等方面的問

題。

指南制定過程

AAP成立了臨床實(shí)踐指南委員會(huì)（以下簡稱委員會(huì)），其成員

包括新生兒科醫(yī)生、住院醫(yī)生、兒科初級保健醫(yī)生、一位護(hù)士

和母乳喂養(yǎng)專家，部分成員有豐富的新生兒高膽紅素血癥管理

經(jīng)驗(yàn)。本委員會(huì)在2014—2022年致力于評估新的證據(jù),并對

2004年指南進(jìn)行更新，以便提供更明確和有效的指導(dǎo)。

本指南經(jīng)過了新生兒高膽紅素血癥相關(guān)的臨床醫(yī)生、專家的同

行評審；此外，核黃疸患兒的家長也參與了指南的評審。

委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，在美國和其他臨床資源豐富的國家，高膽紅素血

癥和核黃疸風(fēng)險(xiǎn)的臨床管理可能與臨床資源有限的國家大不

相同。資源豐富的國家母嬰早期出院情況較少見，對高膽紅素

血癥的處理與資源有限的國家也存在差異。委員會(huì)建議在美國

境外參考本指南時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)。

對于已明確有益的證據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)，本指南提供了具體推薦意

見；而當(dāng)證據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)利弊不確定時(shí)，則給出不同的治療決

策供選擇。本指南的核心是推薦意見，委員會(huì)各工作小組根據(jù)

AAP政策聲明〃臨床實(shí)踐指南的分類建議〃來報(bào)告綜合質(zhì)量證據(jù)

和臨床推薦程度。為了便于識(shí)別，推薦意見以〃診治及管理要點(diǎn)〃

體現(xiàn)。在全篇指南中，〃父母〃一詞指代新生兒照料者，〃母親〃

一詞指代分娩母親和(或)母乳喂養(yǎng)者。

既往指南

2004年指南主要適用于胎齡35周及以上新生兒。此胎齡范圍

的新生兒絕大多數(shù)在健康新生兒管理機(jī)構(gòu)或母嬰照護(hù)單元，接

受普兒科醫(yī)生、初級保健醫(yī)生的管理及隨訪。2004年指南推

薦了一級預(yù)防(如母親Rh血型檢測及治療)和二級預(yù)防(如

危險(xiǎn)因素評估、密切監(jiān)測高膽紅素血癥進(jìn)展以及必要的治療)。

2009年的一篇評論對2004年臨床實(shí)踐指南中的部分內(nèi)容進(jìn)行

了進(jìn)一步說明和修訂，包括澄清概念上的區(qū)別，〃高膽紅素血癥

的危險(xiǎn)因素〃指增加后續(xù)發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)，而〃高膽紅

素血癥神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因素〃指膽紅素神經(jīng)毒性增加的風(fēng)險(xiǎn)。有

新的推薦意見建議對出院新生兒普遍第杳血清總膽紅素(total

serumbilirubin,TSB)或經(jīng)皮膽紅素(transcutaneous

bilirubin,TcB)。雖然上述推薦意見的直接影響力難以判斷，

但采用出院前普遍篩查及出院后密切隨訪方案后，至少在美國

三大醫(yī)療系統(tǒng)中，出院后危險(xiǎn)性高膽紅素血癥(TSB>30mg/dl)

的發(fā)生率有所降低。

指南變更證據(jù)

2004年指南發(fā)布后，關(guān)于高膽紅素血癥檢測和治療的證據(jù)大

量涌現(xiàn)。委員會(huì)回顧了北加利福尼亞新生兒聯(lián)盟以及母乳喂養(yǎng)

醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的相關(guān)指南，由于新證據(jù)沒有確定臨床風(fēng)險(xiǎn)與受益的

治療閾值，委員會(huì)在2004年AAP指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)2004

年后發(fā)表的證據(jù)，在認(rèn)為安全的情況下，小幅提高了光療閾值。

以小時(shí)膽紅素濃度曲線為基礎(chǔ)，委員會(huì)參考最新臨床研究修改

了風(fēng)險(xiǎn)評估方法，并且提出了迅速處理膽紅素水平升高的方法，

稱之為〃治療升級"。

一、高膽紅素血癥的預(yù)防（一）預(yù)防同族免疫性溶血相關(guān)的高

膽紅素血癥預(yù)防高膽紅素血癥要從孕期開始，識(shí)別及治療有可

能產(chǎn)生紅細(xì)胞抗體、導(dǎo)致新生兒溶血的孕婦（如同族免疫性溶

血?。?。如果母親孕期未進(jìn)行抗紅細(xì)胞抗體篩查，分娩后應(yīng)盡

快評估和治療。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦孕婦檢測ABO血型及RhD

血型并進(jìn)行抗體篩查以決定是否在孕期應(yīng)用RhD免疫球蛋白

（RhDimmunoglobulin,RhIG）,以及評估胎兒或新生兒發(fā)

生自身免疫性溶血的可能性。識(shí)別帶有母親抗紅細(xì)胞抗體新生

兒的方法以及早期治療流程見圖1o

一

診治及管理要點(diǎn)1:如果母親抗體篩查陽性，或因?yàn)槟赣H產(chǎn)前

未行抗體篩查而情況不明，新生兒應(yīng)完善直接抗人球蛋白試驗(yàn)

（directantiglobulintest,DAT）,并盡快采集臍帶血或外

周血明確新生兒血型。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級B,推薦）

DAT可以明確高危新生兒是否存在溶血導(dǎo)致的高膽紅素血癥。

DAT陰性新生兒按常規(guī)管理。孕期接受過RhIG治療的母親抗

RhD抗體篩查可能陽性,新生兒DAT可能陽性，但此種情況

通常不會(huì)發(fā)生溶血。如果新生兒由于母親孕期接受RhIG治療

而DAT呈陽性，并且母親在接受RhIG治療前沒有RhD抗體，

則新生兒按DAT陰性管理。如果母親接受RhIG治療后,新生

兒DAT陽性是由于RhD抗體之外的其他抗體引起，仍應(yīng)視為

DAT陽性。

如果母親血型為RhD陰性,應(yīng)檢測胎兒Rh血型以決定母親是

否需要注射RhIG,如果母親血型為0型RhD陽性且母親抗體

篩查陰性，可通過臍帶血檢測新生兒血型和（或）DAT。如果

能依照臨床實(shí)踐指南進(jìn)行新生兒膽紅素檢測以及風(fēng)險(xiǎn)評估，并

且安排合理的出院后隨訪，則可以不檢測新生兒血型或DAT,

否則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測。（二）提供喂養(yǎng)支持純母乳喂養(yǎng)與新生

兒高膽紅素血癥密切相關(guān)，母乳喂養(yǎng)新生兒的黃疸按發(fā)生時(shí)間

分為兩類，必須鑒別這兩類黃疸以給予恰當(dāng)?shù)闹委?。母乳喂養(yǎng)

量不足導(dǎo)致的高膽紅素血癥稱作〃母乳喂養(yǎng)性黃疸〃，通常在生

后3~5d達(dá)高峰，常伴有體重過度下降。這種黃疸與母乳喂養(yǎng)

不足有關(guān)，而非母乳本身導(dǎo)致，更應(yīng)稱為〃攝入不足性高膽紅素

血癥:每日母乳隈養(yǎng)少于8次與TSB升高密切相關(guān)，喂養(yǎng)量

減少與熱卡攝入減少、排便頻率下降有關(guān)，造成膽紅素腸肝循

環(huán)增加。與喂養(yǎng)量不足所致黃疸不同，母乳喂養(yǎng)充足并體重增

長的高膽紅素血癥被稱為“母乳性黃疸"或“母乳性黃疸綜合征

這種高未結(jié)合膽紅素血癥最長持續(xù)3個(gè)月，絕大多數(shù)非病理性，

不會(huì)出現(xiàn)直接/結(jié)合膽紅素水平升高。一項(xiàng)研究對母乳喂養(yǎng)為主

的新生兒在生后28d行TcB檢測,34%>5mg/dl,9%>10

mg/dl,1%>12.9mg/dlo

盡管本指南未全面介紹新生兒早期喂養(yǎng)，但充足的喂養(yǎng)是預(yù)防

高膽紅素血癥的重要環(huán)節(jié)。AAP推薦產(chǎn)科對母乳喂養(yǎng)提供支持，

包括全面促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，開展循證的、以家庭為中心的母乳喂

養(yǎng)支持。臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)所有母親在生后1h內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，

并且按需多次喂養(yǎng)（每24h至少喂養(yǎng)8次）。充分吸吮的征

象包括尿量正常、排過渡便、與小時(shí)齡及分娩方式相符的生理

性體重下降、母親無不適、隨母乳量增加能夠聽到吞咽聲。母

乳喂養(yǎng)充分的新生兒不應(yīng)額外補(bǔ)充配方奶。

診治及管理要點(diǎn)2:不應(yīng)通過口服補(bǔ)充水或糖水來預(yù)防高膽紅

素血癥或降低膽紅素水平。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級B，強(qiáng)烈推薦）

如情況允許，應(yīng)與嬰兒父母討論風(fēng)險(xiǎn)和受益，共同決定是否臨

時(shí)補(bǔ)充捐贈(zèng)母乳或嬰兒配方奶。二、高膽紅素血癥的評估與監(jiān)

測（一）識(shí)別高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素存在高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)

的新生兒（表1）需要更密切地監(jiān)測。明確危險(xiǎn)因素后要對新

生兒進(jìn)行體檢、評估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、詢問有關(guān)血液系統(tǒng)疾病

或新生兒黃疸家族史。

表1產(chǎn)?高膽紅震血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（例SC:給前小于40■町.55*小1閽，風(fēng)四會(huì)加1XC）

?生銳4

二星防TcB?TS8濃重授

?任何越的港n.巴皿素俁StCiW及港立藥（二生24h內(nèi)TSB<Tce/JEXC>>.3mg/4血之量?小EC,0.2g?）

=麗?光17

■嫣安uwsWMsawt

在遺，住,二圖u,@^G6Po?空度

?麗程

?—合征

?W號(hào)至所生立巨K兒

擊T0加皮鼠鼠TSBXlMe庭「G6POX???-6-MSKfl?

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate

dehydrogenase,G6PD）缺乏癥是一種X連鎖隱性遺傳病，

可降低機(jī)體抗氧化應(yīng)激的能力，被認(rèn)為是美國乃至全世界最重

要的導(dǎo)致核黃疸風(fēng)險(xiǎn)的高膽紅素血癥病因之一。多數(shù)患兒無陽

性家族史，故識(shí)別新生兒G6PD缺乏癥存在難度。遺傳背景為

高發(fā)區(qū)域的人群（如撒哈拉以南的非洲、中東、地中海、阿拉

伯半島和東南亞），可能有助于預(yù)測患病風(fēng)險(xiǎn)。了解人種相關(guān)

的遺傳病史，明確遺傳的相關(guān)信息對評估G6PD缺乏癥風(fēng)險(xiǎn)有

提示意義，可改善健康結(jié)局?？傮w上，13%的非裔美國男性和

4%的非裔美國女性患有G6PD缺乏癥。

當(dāng)出現(xiàn)以下臨床事件時(shí)，應(yīng)提高對G6PD缺乏癥的警覺性。由

于膽紅素生成增加以及結(jié)合減少，G6PD缺乏癥新生兒更可能

在出院前接受光療，并且再住院、再治療的風(fēng)險(xiǎn)升高。如出現(xiàn)

嚴(yán)重高膽紅素血癥或非典型高膽紅素血癥，或者配方奶喂養(yǎng)的

新生兒出現(xiàn)TSB升高或黃疸消退延遲，應(yīng)考慮G6PD缺乏癥的

可能。

G6PD缺乏癥新生兒可能突然出現(xiàn)嚴(yán)重高膽紅素血癥，并且難

以提前預(yù)測或避免。即使考慮發(fā)生了急性溶血事件，實(shí)驗(yàn)室檢

至也可能無陽性結(jié)果。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，當(dāng)溶血正在發(fā)生

或剛剛結(jié)束以及換血治療后，G6PD活性檢測均可能出現(xiàn)假陰

性結(jié)果。如果高度懷疑G6PD缺乏癥但G6PD活性正?；蚪咏?/p>

正常，應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查。（二）需要治療情況的識(shí)別盡管不

同實(shí)驗(yàn)室TSB檢測存在一定差異，但實(shí)際上所有治療相關(guān)的研

究均是基于醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的TSB檢測。

診治及管理要點(diǎn)3:以TSB指導(dǎo)光療以及升級治療，包括換血

治療的決定。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級X,推薦）

根據(jù)胎齡、小時(shí)齡TSB以及是否存在膽紅素神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因

素，決定是否開始光療或升級治療（表2）。若存在高膽紅素

血癥神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因素，需降低光療的閾值，且需升級治療。

臨床醫(yī)生能夠判斷目前存在膽紅素神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因素非常

重要，例如臨床情況不穩(wěn)定或存在膿毒癥。盡管酸中毒可能提

示臨床不穩(wěn)定，但目前尚無充分證據(jù)證實(shí)特定的pH閾值可增

加膽紅素神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)。小胎齡、同族免疫性溶血性疾病是進(jìn)

展為更嚴(yán)重的高膽紅素血癥及導(dǎo)致膽紅素神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因

素。雖然目前尚不確定非同族免疫性溶血是否增加膽紅素神經(jīng)

毒性風(fēng)險(xiǎn)，仍應(yīng)假設(shè)這種風(fēng)險(xiǎn)存在。其他重要的神經(jīng)毒性危險(xiǎn)

因素與新生兒嚴(yán)重疾病相關(guān)（如膿毒癥）。低白蛋白血癥使未

與白蛋白結(jié)合的膽紅素水平相對升高，可能增加神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)。

大部分臨床實(shí)驗(yàn)室不能直接檢測未與白蛋白結(jié)合的膽紅素濃

度，即使能夠檢測，也無充足的證據(jù)根據(jù)未與白蛋白結(jié)合的膽

紅素濃度指導(dǎo)臨床診療。為彌補(bǔ)這一不足，本指南將血清白蛋

白低于3.0g/dl作為高膽紅素血癥神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因素（表2）。

盡管目前沒有充分證據(jù)推薦所有新生兒檢測白蛋白水平，但在

升級治療時(shí)推薦檢測。

表2高膽紅素血癥神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)因素

總匕目--

西<38%風(fēng)檢髓蛤苗的；刎而如/

-nnjge?is<3.o?/di

?司法免金性溶血性疾?。?M：DATJBS）.06Po鼓乏癥或其詢SU性朝

過去24hlg慶情況很2定

注：^^元療更迫（H2.3）即身業(yè)更值（H5.6）SJ.5W考垓去S:DAT力直期人球至三一,G6PD力衡笑勢6不團(tuán)記三廂

（三）目測評估TSB水平有些研究通過觀察黃疸從頭向腳的發(fā)

展過程或目測評估TSB濃度與測定TSB濃度的關(guān)系，分析了

目測評估TSB的準(zhǔn)確性。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，但也有

實(shí)際TSB或TcB與目測的膽紅素?cái)?shù)值用差13?15mg/dl的情

況。比較一致的情況是，如果新生兒根本沒有黃疸或者臨床醫(yī)

生目測評估TSB<4mg/dl,TSB不太可能212mg/dl。目測評

估TSB的方法主要用于門診指導(dǎo)3d或3d以上足月新生兒是

否需要監(jiān)測TcB或TSB,此部分新生兒黃疸治療閾值較高，區(qū)

分輕癥黃疸并非很重要。盡管如此，后文還會(huì)提到所有新生兒

均應(yīng)至少檢測1次TcB或TSB（診治及管理要點(diǎn)5）。

診治及管理要點(diǎn)4:出生后，所有新生兒應(yīng)至少每12h進(jìn)行一

次目測評估黃疸，直至出院。一旦發(fā)現(xiàn)生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，

應(yīng)盡早完善TcB或TSB檢測。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級X,強(qiáng)烈推

薦）

盡管生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸的病因可能不明，但最大可能是溶

血。漏診嚴(yán)重溶血所致黃疸的后果很嚴(yán)重，提示早期TSB與

TcB檢測非常重要。推薦的目測評估黃疸并不能取代至少一次

的TSB或TcB篩查，后文會(huì)詳細(xì)描述。目測評估黃疸是TSB

或TcB檢測的補(bǔ)充。（四）TcB水平TSB水平可根據(jù)TcB檢

測結(jié)果來估計(jì)。來自2家制造商的經(jīng)皮測膽儀（DraegerrInc.

[JM儀器];Philips,Inc[BiliChek儀器]）已經(jīng)被廣泛研

究。這些設(shè)備通過檢測穿過皮膚后反射出光線的黃色程度客觀

評價(jià)皮膚顏色，再通過計(jì)算預(yù)測出TSB值。雖然TcB檢測不能

直接評估膽紅素水平，但可有效、可靠的篩選出需要進(jìn)行TSB

檢測的嬰兒，能夠減少取血。新生兒出院前和隨后的公共衛(wèi)生

訪視中普遍使用TcB篩查，能夠減少取血頻次，并降低TSB>

20mg/dl的風(fēng)險(xiǎn)。

TcB測定值與TSB具有良好的相關(guān)性,TSB<15mg/dl的新生

兒，TcB與之相差在3mg/dl以內(nèi)。TcB測定值和TSB之間平

均差異的大小可能與皮膚中黑色素濃度和使用的經(jīng)皮測膽儀

有關(guān)。例如，對于皮膚中黑色素濃度較高的新生兒，BiliChek

儀器可能會(huì)在膽紅素水平高時(shí)（如15mg/dl以上）低估TSB

1~2mg/dl;相反，JM儀器可能高估TSB0.7-2.5mg/dl。

推薦使用TcB檢測時(shí)需要考慮皮膚中黑色素濃度帶來的不確定

性。

診治及管理要點(diǎn)5:TcB或TSB應(yīng)在生后24?48h檢測,如早

于此時(shí)間出院，應(yīng)在出院前檢測。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級C,推

薦）檢測TSB的血液樣本可以在新生兒篩杳時(shí)采集，以避免額

外足跟取血。在家中出生的嬰兒也應(yīng)在出生后24-48h進(jìn)行膽

紅素檢測。

診治及管理要點(diǎn)6:如果TcB超過光療閾值或僅比光療閾值低

3mg/dl以內(nèi),或者TcB>15mg/dl,則應(yīng)檢測TSBO（綜合

證據(jù)質(zhì)量等級C,推薦）

診治及管理要點(diǎn)7:如果檢測過多次TcB或TSB,醫(yī)生可以通

過計(jì)算膽紅素每小時(shí)升高的速率判斷新生兒是否有更高的患

高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。黃疸進(jìn)展快（生后第一個(gè)24h內(nèi)升高

速率2每小時(shí)0.3mg/dl;或出生24h后升高速率2每小時(shí)0.2

mg/dl）是異常的，常提示溶血。這種情況下，如以前未進(jìn)行

DAT檢測，則應(yīng)進(jìn)行。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級D,可供選擇）如

果有條件，矯正環(huán)境一氧化碳后測定的呼氣末一氧化碳是一種

評估潛在溶血的有效方法。當(dāng)血紅蛋白分解為膽紅素時(shí)，一氧

化碳與膽紅素等摩爾量產(chǎn)生。

診治及管理要點(diǎn)8:如果無法為新生兒安排門診隨訪并進(jìn)行膽

紅素檢測，建議推遲出院。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級D,可供選攔）

TSB低于光療閾值的新生兒，TSB濃度越接近光療閾值,后期

需要光療或升級治療的可能性越高。一旦出現(xiàn)與光療無關(guān)的

TcB或TSB自發(fā)下降超過6h,此后發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)

很低，無需進(jìn)行額外的膽紅素檢測，除非出現(xiàn)黃疸加重或急性

疾病式五評估升高的直接/結(jié)合膽紅素濃度在一些實(shí)驗(yàn)室中，

檢測TSB也會(huì)同時(shí)檢測直接或結(jié)合膽紅素濃度。有必要了解直

接膽紅素與結(jié)合膽紅素的不同。膽紅素在肝臟中與葡萄糖醛酸

結(jié)合成為水溶性，便于排出。檢測膽紅素濃度時(shí)，結(jié)合膽紅素

和少量的未結(jié)合膽紅素會(huì)在沒有添加催化劑的化學(xué)反應(yīng)中直

接反應(yīng)，這就是〃直接反應(yīng)〃或〃直接〃膽紅素的檢測方法。在檢

測直接膽紅素后，加入催化劑并再次檢測膽紅素可以得到總膽

紅素。直接膽紅素濃度高于結(jié)合膽紅素且變異性更大，并隨著

TSB的增加而增加。直接膽紅素的參考范圍也因臨床實(shí)驗(yàn)室不

同有所差異。

北美和歐洲兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合建議將血清直

接膽紅素＞1.0mg/dL結(jié)合膽紅素20.3mg/dl定義為異常。

由于膽道閉鎖的發(fā)病率較低（約1/14000）,且上述兩個(gè)臨界

值位于人群的第95百分位，因此幾乎所有（＞99%）僅出現(xiàn)一

次直接膽紅素或結(jié)合膽紅素高于臨界值的患兒并非膽道閉鎖。

如果在數(shù)天至2周內(nèi)復(fù)測，對膽道閉鎖和其他病理性膽汁淤積

癥的陽性預(yù)測作用則大幅提高。直接膽紅素或結(jié)合膽紅素濃度

升高提示膽汁淤積的可能，需進(jìn)一步評估。直接膽紅素濃度大

于總膽紅素的20%不再被認(rèn)為是診斷膽汁淤積的必要條件。此

外，除膽道閉鎖外，引起新生兒高直接膽紅素血癥的其他疾病

需要及早治療，包括尿路感染、同族免疫溶血性疾病、膿毒癥

和一些先天代謝缺陷病。

診治及管理要點(diǎn)9:對于生后3~4周仍有黃疸的母乳喂養(yǎng)嬰兒，

以及生后2周仍有黃疸的配方奶喂養(yǎng)嬰兒，應(yīng)檢測總膽紅素和

直接（或結(jié)合）膽紅素濃度，以明確是否存在膽汁淤積。（綜

合證據(jù)質(zhì)量等級X,推薦）當(dāng)出現(xiàn)黃疸消退延遲時(shí)，臨床醫(yī)生

還應(yīng)關(guān)注新生兒篩查結(jié)果，因?yàn)橛行┰谛律鷥浩诤Y查出的疾病

（如半乳糖血癥、甲狀腺功能減退癥、酪氨酸血癥）會(huì)導(dǎo)致持

續(xù)性黃疸。黃疸消退延遲的配方奶喂養(yǎng)嬰兒或母乳喂養(yǎng)嬰兒出

現(xiàn)高直接或結(jié)合膽紅素血癥時(shí)，建議咨詢消化科醫(yī)生或其他專

家。三、高膽紅素血癥的治療（一）光療光療通過各種光化學(xué)

反應(yīng)使膽紅素更易排出體外來降低膽紅素濃度。光療的有效性

取決于光療強(qiáng)度和新生兒暴露在光療下的體表面積（如雙面光

療）。目前暫無光療的標(biāo)準(zhǔn)方案，不同單位使用的光療儀器也

各不相同。有關(guān)光療的機(jī)制和治療策略等更全面的信息，可以

參考2004年AAP胎兒和新生兒委員會(huì)指南的附錄及其他近期

的綜述。一般公認(rèn)的方法是對新生兒盡可能多的體表面積進(jìn)行

強(qiáng)光療。強(qiáng)光療需要窄光譜LED藍(lán)光燈，輻照度至少為30p

2

W/（cm-nm）,波長約475nmo波長460-490nm以外的

光會(huì)額外產(chǎn)熱，可能有潛在的危害。強(qiáng)光療的優(yōu)點(diǎn)在于其能夠

快速降低TSB,縮短治療時(shí)間。

光療的目標(biāo)主要是預(yù)防TSB進(jìn)一步升高，以防出現(xiàn)需要升級治

療的情況，包括換血治療。推薦的光療閾值（圖2、3）遠(yuǎn)低于

引起膽紅素神經(jīng)毒性或發(fā)生核黃疸的膽紅素濃度。由于關(guān)于膽

紅素與輕微不良結(jié)局相關(guān)性的研究結(jié)果存在矛盾，尚無證據(jù)表

明光療可以改善或預(yù)防輕微不良結(jié)局，反而有一些證據(jù)表明光

療可能會(huì)略微增加兒童期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)（參閱同期發(fā)布的報(bào)告），

因此不應(yīng)僅為預(yù)防輕微的不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局而進(jìn)行光療。委員

會(huì)認(rèn)為，只有TSB大于等于光療閾值時(shí)，光療的益處才能大于

兒童期發(fā)生癲癇的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

24

22

20

-

三

?

=

彳

二

12243648607284961081201321441S6MSIW>192204216228240252264276288300312324536向

(Id)(2S(3d)(4d)(5d><6d)(7d)(初)<9d)(lOd)(lld)(I2d)(13d)(I4d)

U齡一小時(shí)的

208

6

4

12

108

12243648607284961081201321441561681801922042162282402522642762883003123243^6

(Id)(2d>(3d)(4d>(Sd)(6d?(7d)(8d>(9d：(lOd)(lld>(12d)(I3d|(14d)

“齡-小時(shí)齡

新的證據(jù)表明，膽紅素濃度只要未達(dá)到2004年換血閾值以上，

就不會(huì)引起膽紅素神經(jīng)毒性。因此委員會(huì)決定將光療閾值小幅

度上調(diào)。隨著光療閾值的提高，合理地遵循現(xiàn)行指南對新生兒

出院前及出院后定期隨訪時(shí)進(jìn)行膽紅素水平篩杳非常重要。

盡管有證據(jù)表明直接暴露于日光可降低TSB濃度，但由于在實(shí)

踐中將嬰兒安全地暴露在室內(nèi)或室外陽光下并同時(shí)避免曬傷

有一定難度，因此不建議此種做法。盡管在一些光療設(shè)施有限

的地區(qū)能夠安全地應(yīng)用過濾后的陽光，本指南并非為此種情況

而制定。需注意本指南及其光療和換血閾值不適合篩查、隨訪、

治療資源有限的低、中收入國家。

診治及管理要點(diǎn)10:基于胎齡、高膽紅素血癥神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因

素和新生兒小時(shí)齡，推薦TSB水平達(dá)圖2或圖3中閾值時(shí)進(jìn)行

強(qiáng)光療。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級X,推薦）

本指南中的光療閾值綜合考慮了胎齡和其他神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)

因素。圖2為除胎齡外無已知的高膽紅素血癥神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因

素時(shí)建議的光療閾值。如果存在除胎齡以外的高膽紅素血癥神

經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素，應(yīng)使用圖3建議的光療閾值。盡管胎齡＞39

周的新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)低于胎齡38周的新生兒，

但沒有證據(jù)表明其發(fā)生神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)更低，因此，胎齡N38

周的新生兒在圖3中被歸為一組。使用圖2或圖3時(shí)，不應(yīng)從

TSB中減去結(jié)合或直接膽紅素。如果直接或結(jié)合膽紅素超過

TSB的50%,建議咨詢相關(guān)專科醫(yī)生（如兒科胃腸病專家或新

生兒科醫(yī)生）。

與2004年的指南相似，這些閾值是基于專家對新生兒光療的

受益是否大于風(fēng)險(xiǎn)的判斷而制定，并非依據(jù)強(qiáng)有力的證據(jù)。臨

床醫(yī)生和家庭可以根據(jù)新生兒個(gè)體情況及治療意愿選擇是否

在較低膽紅素水平進(jìn)行治療。例如，如果當(dāng)前膽紅素水平增長

速率提示出院后超過光療閾值的可能性很大，則可以選擇出生

后住院期間在光療閾值以下即開始光療，以降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

如果決定低于光療閾值時(shí)開始光療，需要考慮過度治療給新生

兒和家庭帶來的風(fēng)險(xiǎn)。如果可以的話，光療時(shí)最好母嬰同室。

為了保證住院患兒光療的有效性，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)制造商的建議驗(yàn)

證光療設(shè)備是否能提供預(yù)期的輻照度。雖然我們鼓勵(lì)在接受光

療的新生兒中常規(guī)檢測輻照度，但美國缺乏相關(guān)研究。荷蘭的

研究發(fā)現(xiàn)，光療強(qiáng)度不理想的情況十分常見。因不同的輻照度

檢測設(shè)備可能有不同結(jié)果，因此應(yīng)遵循制造商關(guān)于如何及何時(shí)

檢測輻照度的建議?；純涸诠庠凑路浇邮艿降妮椪斩缺仍谥?/p>

圍接受到的輻照度高。本指南中建議的輻照度是指在光源中心

正下方檢測的輻照度。

診治及管理要點(diǎn)11：對于出院后TSB上升至光療閾值以上的

新生兒，如果符合以下標(biāo)準(zhǔn)，可以選擇使用家庭LED光療設(shè)備

進(jìn)行光療而不必再次入院。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級D，可供選搭）

1.胎齡238周。2.生后248h。3.一般情況良好，喂養(yǎng)充足，

4.無已知的高膽紅素血癥神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素（表2）。5.無光

療史。6.TSB水平高于光療閾值1mg/dl以內(nèi)（圖2）。7.能

馬上獲得家庭LED光療設(shè)備。8.能夠每日檢測TSB。

與二次入院光療相比，家庭光療費(fèi)用更低，對家庭生活規(guī)律和

母乳喂養(yǎng)的影響更小，而且可能有助于增進(jìn)親子關(guān)系，減輕家

庭壓力。然而其有效性取決于家庭光療設(shè)備的質(zhì)量以及家庭是

否能合理應(yīng)用。因此考慮家庭光療時(shí)需謹(jǐn)慎，不建議對有高膽

紅素血癥神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素的新生兒進(jìn)行家庭光療。

如果不能保證家用光療設(shè)備的質(zhì)量及其可獲得性，或自行使用

光療設(shè)備及每天檢測膽紅素濃度的能力有限，應(yīng)放棄使用家庭

光療。家庭光療的開始時(shí)間與住院患兒相同，可以選擇在更低

的閾值（如低于光療閾值2mg/dl）開始光療，以減少再入院

風(fēng)險(xiǎn)。

住院或家庭光療期間應(yīng)積極喂養(yǎng)，以促進(jìn)膽紅素的清除，避免

脫水。因母乳喂養(yǎng)而暫時(shí)中斷光療不會(huì)影響光療的整體效果。

如果膽紅素濃度接近需要升級治療的水平，應(yīng)盡量減少光療中

斷。

雖然母乳喂養(yǎng)和人乳有很多益處，但短期使用配方奶喂養(yǎng)可能

會(huì)使TSB下降更快，并降低再次入院光療的風(fēng)險(xiǎn)。盡管證據(jù)不

充分，但使用擠出的母乳可能獲得與補(bǔ)充嬰兒配方奶相似的益

處，并可避免使用配方奶相關(guān)的潛在問題。使用配方奶降低膽

紅素水平時(shí)需要考慮非黃疸相關(guān)的母嬰健康問題，權(quán)衡其對母

乳喂養(yǎng)建立和母乳量的影響。不建議靜脈輸液，除非有證據(jù)表

明患兒的脫水不能通過喂養(yǎng)糾正，或TSB超過了升級治療的閾

值。對于出院后體重下降過多的母乳喂養(yǎng)新生兒、母親病史提

示攝入不足所致高膽紅素血癥的新生兒、膽紅素濃度接近或達(dá)

到光療閾值的新生兒，補(bǔ)充配方奶、母親擠出的乳汁或捐贈(zèng)母

乳可能是避免再次入院光療的替代方案。（二）消退延遲的高

間接膽紅素血癥生后7d及以上的新生兒TSB持續(xù)升高并在光

療閾值以下2mg/dl范圍內(nèi)，考慮存在消退延遲的高間接膽紅

素血癥，可以通過檢測血清直接膽紅素或結(jié)合膽紅素以及總膽

紅素來證實(shí)。間接膽紅素濃度是總膽紅素濃度與直接或結(jié)合膽

紅素濃度之差。消退延遲的高間接膽紅素血癥嬰兒多為母乳性

黃疸，但也有其他病因，如溶血性疾病、甲狀腺功能減退、存

在出血、幽門狹窄合并G“bert綜合征、Crigler-Najjar綜合

征等。有研究表明，長期暴露于高間接膽紅素血癥可能與神經(jīng)

毒性風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但其他研究尚未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。由于多

數(shù)消退延遲的高間接膽紅素血癥嬰兒已經(jīng)出院，因此膽紅素水

平處于光療閾值以下2mg/dl范圍內(nèi)時(shí)，可選擇家庭光療。（三）

接受光療新生兒的監(jiān)測診治及管理要點(diǎn)12住院新生兒應(yīng)在開

始光療后12h內(nèi)檢測TSBe開始光療后初次檢測TSB的時(shí)間

和光療期間的復(fù)查頻率應(yīng)根據(jù)患兒的日齡、是否存在高膽紅素

血癥神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素、TSB濃度、TSB變化趨勢而定。（綜

合證據(jù)質(zhì)量等級X,推薦）

檢測光療暴露部位皮膚TcB會(huì)低估TSB濃度，而測定光療期間

被不透明貼片覆蓋皮膚處的TcB結(jié)果不一，其準(zhǔn)確性存在爭議。

如果使用這些貼片并采用TcB評估黃疸，需要提前證實(shí)貼片皮

膚處TcB與TSB之間的相關(guān)性。

診治及管理要點(diǎn)13:對于接受家庭光療的新生兒，應(yīng)每日檢測

TSBO如果TSB升高且和光療閾值之間的差距縮小，或TSB高

于光療閾值1mg/dl以上，則應(yīng)收住院光療。（綜合證據(jù)質(zhì)量

等級X,推薦）

診治及管理要點(diǎn)14:光療新生兒應(yīng)檢測血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞

壓積或全血細(xì)胞計(jì)數(shù)評估是否存在貧血，并為后續(xù)可能發(fā)生的

貧血提供基線數(shù)據(jù)。應(yīng)明確需要光療新生兒高膽紅素血癥的原

因，抗體篩查陽性母親、任何RhD血型類型的0型血母親、

RhD陰性母親的新生兒均應(yīng)做DAT。對于黃疸原因不明但經(jīng)強(qiáng)

光療后TSB仍然升高、或者TSB在開始下降后突然升高、或

者需要升級治療的新生兒，均應(yīng)檢測G6PD活性。（綜合證據(jù)

質(zhì)量等級X,推薦）

出生24h內(nèi)TSB即高于光療閾值的新生兒可能患有溶血性疾

病。如果能夠檢測呼氣末一氧化碳可能有助于識(shí)別溶血。明確

是否存在G6PD缺乏癥、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥或其他紅細(xì)

胞膜缺陷，有助于確定新生兒是否有復(fù)發(fā)溶血的風(fēng)險(xiǎn)，并為家

庭提供未來妊娠風(fēng)險(xiǎn)是否增加的信息。但許多患兒難以確定高

膽紅素血癥的根本原因。在較難治療的情況下，如強(qiáng)光療后TSB

仍然升高，則提示存在溶血，可以咨詢新生兒科醫(yī)生或血液科

醫(yī)生指導(dǎo)治療。當(dāng)新生兒需要接受升級治療且溶血原因不明確

時(shí)，基因組測序可能會(huì)有所幫助。（四）停止光療做出停止光

療的決定前需權(quán)衡盡可能減少光療暴露和母嬰分離與停止光

療后TSB再次上升兩個(gè)方面。復(fù)發(fā)性高膽紅素血癥的定義為停

止光療后72-96h內(nèi)TSB再次達(dá)到相應(yīng)日齡新生兒的光療閾

值。相比再次入院才首次接受光療的新生兒，出生后住院期間

即接受過光療的新生兒更易發(fā)生復(fù)發(fā)性高膽紅素血癥。復(fù)發(fā)性

高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素包括光療開始的日齡較小（生后48h

內(nèi)）、溶血性疾病、胎齡＜38周以及光療停止時(shí)TSB高于光療

閾值。盡管很多研究都發(fā)現(xiàn)了這些黃疸復(fù)發(fā)預(yù)測因素，但復(fù)發(fā)

的總體風(fēng)險(xiǎn)在不同研究中可相差5倍，從4.6%到約24%。雖

然多數(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異可能與危險(xiǎn)因素的差異有關(guān)，但還與不同

研究者采取較短光療療程和判斷較低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)不同有

關(guān)，因此無法就何時(shí)停止光療提出強(qiáng)烈建議。

診治及管理要點(diǎn)15:當(dāng)TSB低于開始光療時(shí)的光療閾值至少2

mg/dl時(shí)，可以停止光療。如果有復(fù)發(fā)性高膽紅素血癥的危險(xiǎn)

因素（如胎齡＜38周、生后48h內(nèi)光療、溶血性疾?。瑒t

可選擇接受更長時(shí)間的光療。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級C,可供選

擇）（五）光療后隨訪停止光療后隨訪并檢測膽紅素的時(shí)機(jī)應(yīng)

根據(jù)高膽紅素血癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定。除診治及管理要點(diǎn)16所

述的特殊情況外，應(yīng)至少在12h、最好是24h進(jìn)行隨訪，以

便有足夠的時(shí)間觀察膽紅素濃度變化，判斷是否有復(fù)發(fā)性高膽

紅素血癥。復(fù)發(fā)性高膽紅素血癥應(yīng)按此前關(guān)于開始光療的建議

進(jìn)行治療（診治及管理要點(diǎn)10）。

診治及管理要點(diǎn)16:基于復(fù)發(fā)性高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)決定光療后

膽紅素的復(fù)置。1.出生后住院期間膽紅素水平超過光療閾值的

新生兒，且在生后48h內(nèi)接受光療、DAT陽性，或存在已知

或可疑溶血性疾病,應(yīng)在終止光療后6~12h復(fù)查TSB,并在

光療停止后第二天復(fù)查TSB。2.出生后住院期間膽紅素水平超

過光療閾值的所有其他新生兒，均應(yīng)在光療停止后第二天復(fù)查

TSBO3.出生后住院期間接受過光療、出院后因超過光療閾值

再次入院的新生兒，應(yīng)在光療停止后第二天復(fù)查TSBO4.出院

后因膽紅素水平超過光療閾值再次入院、但在出生后住院期間

未接受光療的新生兒，以及超過光療閾值而接受家庭光療的新

生兒，應(yīng)在光療停止后1~2d復(fù)查膽紅素水平，或者在光療停

止后1~2d進(jìn)行臨床隨訪，以確定是否需要復(fù)查TSBO評估是

否需要復(fù)查TSB時(shí)需要考慮的復(fù)發(fā)性高膽紅素血癥危險(xiǎn)因素

包括：光療停止時(shí)TSB與光療閾值的差值、胎齡＜38周、喂養(yǎng)

和體重增長是否充分，以及其他高膽紅素血癥和高膽紅素血癥

神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素。光療停止超過24h后，可選擇檢測TcB

替代檢測TSB。（綜合證據(jù)質(zhì)量等級X,推薦）（六）升級治

療及換血治療升級治療指對于膽紅素濃度較高或迅速升高需

要避免換血或需要換血，以及可能需要預(yù)防核黃疸的新生兒采

取重癥監(jiān)護(hù)。圖4概述了升級治療的方法。執(zhí)行該流程圖需要

掌握新生兒換血的膽紅素閾值。

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