肝功能解讀及保肝藥物選擇第1頁，共55頁。（優(yōu)選）肝功能解讀及保肝藥物選擇第2頁，共55頁。一、血清酶學(xué)主要存在于肝細(xì)胞的酶：ALT、AST、LDH肝臟合成的酶：凝血酶和多種凝血因子隨膽汁排出的酶：ALP、GGT與組織纖維化相關(guān)的酶：MAO、III型膠原肽（PIIIP)、透明質(zhì)酸第3頁，共55頁。存在器官肝>腎>心>骨骼肌心>肝>骨骼肌和腎肝細(xì)胞內(nèi)（受不同基因控制）線粒體很少ASTm（4/5）細(xì)胞質(zhì)ALTASTs（1/5）漏出率65%4%半衰期(h)47±1017±5敏感性高低ALTAST【肝臟中存在的酶】

第4頁，共55頁。

轉(zhuǎn)氨酶異常的分類臨界升高：<1.5倍的正常值輕度升高：1.5-5倍的正常值中度升高：正常值的5-10倍重度升高：>10倍的正常值第5頁，共55頁。ALT和AST可提示肝細(xì)胞損傷程度反應(yīng)急性肝損傷時，ALT敏感反應(yīng)損傷程度時，AST較為敏感，AST/ALT增高生理變異較小新生兒期生理性升高；正常人在劇烈運(yùn)動后AST也會升高；年齡、性別、妊娠和進(jìn)餐對轉(zhuǎn)氨酶活性影響不大。

【臨床意義】

第6頁，共55頁。（1）急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶陽性率80-100%

A、在發(fā)病前，ALT與AST即有升高，最高值

>500U,隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降至正常。

B、病情惡化，轉(zhuǎn)氨酶反下降，是肝細(xì)胞廣泛壞死的表現(xiàn)

C、在急性肝炎的恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶在100U

左右波動或再上升,提示急性轉(zhuǎn)為慢性。

第7頁，共55頁。（3）肝硬化、肝癌輕度上升（100-200U）或正常

（2）慢性肝炎和脂肪肝輕度上升（100-200U）或正常第8頁，共55頁。隨膽汁排出的酶：ALPMailyinliver,bone,kidneyetal.妊娠、生長發(fā)育、骨生長等可使ALP活性明顯增高參考值：

40-150U/L第9頁，共55頁。肝膽疾病骨骼疾病其它阻塞性黃疸纖維性骨炎愈合性骨折膽汁性肝硬化骨肉瘤生長中兒童肝內(nèi)膽汁淤積佝僂病后期妊娠占位性病變骨軟化癥傳染性單核細(xì)胞增多癥骨轉(zhuǎn)移癌病毒性肝炎甲狀旁腺功能亢進(jìn)酒精性肝硬化血清ALP增高常見原因第10頁，共55頁。

膽汁淤積性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)局限性膽道阻塞ALP有助于黃疸的鑒別：

ALPALT膽紅素第11頁，共55頁。血清ALP活性★肝癌:半數(shù)肝癌ALP↑↑,甚至達(dá)參考值上限的15-20倍腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生\腫瘤周圍炎癥刺激\合并肝內(nèi)膽管阻塞在無黃疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的發(fā)生?！锔窝准案斡不?輕度↑，一般不超過參考范圍上限★骨骼系統(tǒng)疾?。贺E病、軟骨病、骨腫瘤、骨折、肢端肥大癥等ALP均↑★其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗阻、及某些藥物可引起ALP↑；甲減，惡性貧血、遺傳性ALP減少癥可引起ALP下降?！九R床意義】

第12頁，共55頁。隨膽汁排出的酶：GGTGGT主要存在于肝細(xì)胞近毛細(xì)膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng)第13頁，共55頁。原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT↑↑

★癌細(xì)胞合成GGT亢進(jìn)★腫瘤組織引起肝內(nèi)阻塞，膽汁排泄受阻肝腫瘤組織的大小及浸潤范圍與GGT升高有關(guān)，與AFP聯(lián)合檢測診斷肝癌的陽性率可達(dá)95%。膽道性阻塞性疾?。篏GT↑↑

原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽道梗阻等所致的慢性膽汁淤積【臨床意義】

第14頁，共55頁。肝實(shí)質(zhì)病變：多數(shù)急性肝炎急性期轉(zhuǎn)氨酶升高后、慢活肝--GGT較高慢遷肝和穩(wěn)定性肝硬化--GGT多正常進(jìn)行性肝硬化--GGT輕度↑，明顯↑↑考慮癌變肝炎--GGT持續(xù)↑，提示預(yù)后不良，可能發(fā)展為慢性肝炎酒精性肝損傷：乙醇可誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生GGT，飲酒者，即使無肝損害，半數(shù)人GGT可升高可反映酒精性肝損傷和觀察戒酒【臨床意義】

第15頁，共55頁。二、血清總蛋白（STP）血清中所含各種蛋白的總稱STP白蛋白（albumin）球蛋白Globulinα1α2β其他γ來自淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞肝細(xì)胞內(nèi)合成第16頁，共55頁。1.總蛋白

2.總蛋白

臨床意義1）血液濃縮，見重度腹瀉、嘔吐、高熱、休克等2）蛋白質(zhì)合成，主要是G，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、淋巴瘤1）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留

2）各種原因的A降低第17頁，共55頁。3.A

1)合成不足，常見肝臟損害(慢性肝病時,A

下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于代償期肝硬化）2)原料不足長期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤和消化不良等3)去路增加丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹水、嚴(yán)重?zé)齻褪а倪^多：甲亢、糖尿病、惡性腫瘤等第18頁，共55頁。5.G1）感染、免疫反應(yīng)，如TB、瘧疾和血吸蟲等

2）多發(fā)性骨髓瘤

3）自身免疫性疾病,如SLE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等

6.G

合成降低,如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),先天性免疫缺陷

4.A

少見，脫水致血液濃縮第19頁，共55頁。7.A/G比值

A/G比值反映A、G濃度變化的關(guān)系，正常值1.5-2.5/1，肝功損害嚴(yán)重時，A下降，G上升，使A/G比值變化，當(dāng)A/G<1時，稱A/G比值倒置。第20頁，共55頁。三、膽紅素代謝功能檢查

第21頁，共55頁。膽紅素代謝過程第22頁，共55頁。

溶血性黃疸時膽紅素代謝第23頁，共55頁。

肝性黃疸時膽紅素代謝第24頁，共55頁。

梗阻性黃疸時膽紅素代謝第25頁，共55頁。

總膽紅素1.7-17.1umol/L

結(jié)合膽紅素0-6.8umol/L

非結(jié)合膽紅素1.7-10.28umol/L

參考值：第26頁，共55頁。臨床意義1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度

隱性黃疸17.1-34.2umol/L

輕度黃疸34.2-171umol/L

中度黃疸171-342umol/L

重度黃疸>342umol/L

第27頁，共55頁。

（總膽紅素水平）

完全阻塞性黃疸>342umol/L

不完全阻塞性黃疸171-342umol/L

肝性黃疸17.1-171umol/L

溶血性黃疸<85.5umol/L2）根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因第28頁，共55頁。黃疸類型的鑒別黃疸指標(biāo)溶血性肝細(xì)胞性阻塞性UCB明顯增加中度升高

輕度增加CB輕度升高中度升高明顯升高CB/STB<0.20.2-0.5>0.5STB17.1-171<85.5>171尿膽紅素陰性陽性強(qiáng)陽性尿膽原明顯增加增加或正常減少第29頁，共55頁。解毒、抗氧自由基保護(hù)細(xì)胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子增加膜的流動性常見保肝藥物及其作用機(jī)制第30頁，共55頁。保肝藥物的分類第31頁，共55頁。可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能。解毒類葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）谷胱甘肽（古拉定、綠汀諾）硫普羅寧（凱西萊、同達(dá)瑞）第32頁，共55頁。葡醛內(nèi)酯

在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。第33頁，共55頁。還原型谷胱甘肽

還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過氧化物和自由基結(jié)合，對抗氧化劑對細(xì)胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對抗其對臟器的損傷。還能促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素(A、D、E、K)。第34頁，共55頁。還原型谷胱甘肽病毒性肝炎,1200mg，Qdiv，30天；重癥肝炎，1200-2400mg，Qdiv，30天；活動性肝硬化,1200mg，Qdiv，30天：脂肪肝，1800mg，Qdiv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qdiv，14-30天；藥物性肝炎，1200-1800mg，Qdiv，14-30天。

第35頁，共55頁。硫普羅寧提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基促進(jìn)肝糖元合成，抑制膽固醇增高。血清白蛋白/球蛋白比值回升。第36頁，共55頁。硫普羅寧【不良反應(yīng)】1．過敏反應(yīng)：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。

2．消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺異常。溶劑：5%-10%GS

或250ml-500mlNS0.2g,qd,30d,靜脈滴注第37頁，共55頁。促肝細(xì)胞再生類藥物小分子多肽類活性物質(zhì)，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類型的肝病，以及手術(shù)前后的治療，尤其是肝膽手術(shù)。促肝細(xì)胞生長素（威佳）必需磷脂類（易善復(fù)，天興）第38頁，共55頁。

促肝細(xì)胞生長素：小分子多肽類活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細(xì)胞的DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止來自腸道毒素對肝細(xì)胞進(jìn)一步的損害。實(shí)驗(yàn)顯示對四氯化碳誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷有較好的保護(hù)作用，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。溶劑：10%GS250ml80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。第39頁，共55頁。

多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補(bǔ)充肝損害伴有的磷脂丟失，通過補(bǔ)充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中，對肝細(xì)胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用。【不良反應(yīng)】大劑量時偶爾會出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。該藥含有苯甲醇，少數(shù)人對此產(chǎn)生過敏反應(yīng)。嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd

靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd第40頁，共55頁。

利膽類藥物思美泰腺苷蛋氨酸優(yōu)思弗熊去氧膽酸膽維他茴三硫第41頁，共55頁。腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。維持治療：1-2g/Qd，po。第42頁，共55頁。熊去氧膽酸取代疏水性膽汁酸；1拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用；2促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收；3抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；4免疫調(diào)節(jié)作用。5第43頁，共55頁?！具m應(yīng)癥】1、固醇性膽囊結(jié)石—必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時膽囊收縮功能正常；2、膽汁郁積性肝病(如：原發(fā)性膽汁性肝硬化)；3、膽汁反流性胃炎。膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14dAASLD原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)踐指南（2009）

體重每日劑量用法

早中晚60KG2粒1180Kg3粒111100Kg4粒112

（13~15mg/Kg/d）第44頁，共55頁。茴三硫

分泌性利膽藥，它不增加肝臟負(fù)擔(dān)，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進(jìn)肝細(xì)胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù)

【適應(yīng)癥】

膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療?！居梅ㄓ昧俊?5mg,Tid,po第45頁，共55頁。促進(jìn)能量代謝類藥物VitC,VitE,復(fù)合VitB等VitK參與肝臟合成凝血酶原促進(jìn)肝臟合成凝血因子。維生素類肌苷ATPFDP輔酶類維生素類，輔酶類，肌苷，ATP，F(xiàn)DP,門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）等藥物第46頁，共55頁。Page

47門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝，維持正常功能。用法用量：1.注射劑僅作靜脈使用

2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注。如有需要可在4-6小時后重復(fù)此劑量，或遵醫(yī)囑?！静涣挤磻?yīng)】：滴注過快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。第47頁，共55頁。Page

48人血白蛋白支鏈氨基酸復(fù)合氨基酸膠囊123促進(jìn)蛋白質(zhì)合成類藥物人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運(yùn)輸及解毒；營養(yǎng)供給【不良反應(yīng)】一般不會產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫，偶有過敏反應(yīng)。第48頁，共55頁。中藥制劑

抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強(qiáng)力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等。異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。第49頁，共55頁。甘草酸二胺（甘利欣）

中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用?！具m應(yīng)癥】伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療?！静涣挤磻?yīng)】水鈉潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次推薦10%葡萄糖溶液250ml第50頁，共55頁。

美能【藥理】1.抗炎癥作用:抗過敏作用;對花生四烯酸代謝酶的阻礙；2.免疫調(diào)節(jié)作用；3.對實(shí)驗(yàn)性肝細(xì)胞損傷的抑制作用；