2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，對搶救危重患者的記錄要求為：A.應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，注明搶救開始及結(jié)束時間B.應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)補(bǔ)記，無需注明具體時間C.應(yīng)在搶救當(dāng)時實時記錄，不得補(bǔ)記D.由值班護(hù)士單獨記錄，醫(yī)師無需簽字答案：A2.主訴的規(guī)范表述中，癥狀+時間的時間單位應(yīng)優(yōu)先使用以下哪項？A.年（如“反復(fù)咳嗽3年”）B.月（如“間斷胸痛2月”）C.日（如“發(fā)熱伴咽痛3日”）D.小時（如“突發(fā)頭痛2小時”）答案：D（注：時間單位應(yīng)取最精確單位，急性病優(yōu)先用小時，慢性病用日、月、年）3.首次病程記錄中“病例特點”的書寫核心要求是：A.全面羅列所有陽性、陰性癥狀及檢查結(jié)果B.提煉與診斷、鑒別診斷相關(guān)的關(guān)鍵信息C.重點描述患者社會心理因素D.詳細(xì)記錄患者既往治療費用答案：B4.入院記錄中“既往史”不包括以下哪項內(nèi)容？A.預(yù)防接種史B.手術(shù)外傷史C.食物藥物過敏史D.近1周在外院的診療經(jīng)過答案：D（近1周外院診療屬于現(xiàn)病史“診療經(jīng)過”部分）5.電子病歷中，實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容需經(jīng)下列哪類人員審核修改后生效？A.本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.護(hù)理組長C.患者家屬D.醫(yī)務(wù)科科員答案：A6.搶救記錄的書寫時間要求為：A.搶救結(jié)束后立即記錄B.搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)記錄C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明時間D.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)完成答案：C7.下列關(guān)于“診斷”的書寫規(guī)范，錯誤的是：A.主診斷應(yīng)列于首位B.并發(fā)癥列于主診斷之后C.伴發(fā)癥列于最后D.待查病例無需注明鑒別方向答案：D（待查病例應(yīng)注明“××待查（需與××病鑒別）”）8.手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為：A.參與手術(shù)的器械護(hù)士B.第一助手C.術(shù)者或第一助手D.病房值班醫(yī)師答案：C9.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”的簽署要求是：A.僅上級醫(yī)師簽名B.實習(xí)醫(yī)師代簽上級醫(yī)師姓名C.上級醫(yī)師審閱后簽名，實習(xí)醫(yī)師可在其姓名后標(biāo)注“代”D.上級醫(yī)師手寫簽名，無電子簽名時需手寫答案：D10.門診病歷中“初步診斷”的書寫時機(jī)為：A.接診結(jié)束后立即書寫B(tài).患者繳費后書寫C.檢查結(jié)果回報后書寫D.患者離院后補(bǔ)寫答案：A11.下列哪項不符合“現(xiàn)病史”書寫要求？A.記錄起病的具體時間（如“2025年3月5日8:00”）B.描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度（如“劍突下持續(xù)性鈍痛，評分5分（NRS）”）C.遺漏重要陰性癥狀（如“無嘔血、黑便”）D.記錄外院檢查的具體結(jié)果（如“外院胃鏡：胃竇黏膜充血”）答案：C（陰性癥狀需記錄以排除相關(guān)疾病）12.電子病歷歸檔后，如需修改應(yīng)：A.直接覆蓋原內(nèi)容B.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，保留修改痕跡并記錄修改時間、修改人C.由患者本人申請后修改D.刪除原內(nèi)容后重新錄入答案：B13.新生兒病歷中“出生史”需記錄：A.母親妊娠次數(shù)B.出生時Apgar評分C.父親職業(yè)D.家庭居住環(huán)境答案：B14.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C15.下列關(guān)于“簽名”的規(guī)范，正確的是：A.進(jìn)修醫(yī)師可獨立簽名B.實習(xí)醫(yī)師簽名后無需上級醫(yī)師審核C.電子簽名需符合《電子簽名法》要求，具備唯一性、不可抵賴性D.醫(yī)師可使用藝術(shù)簽名代替手寫簽名答案：C16.急診留觀病歷的“留觀記錄”應(yīng)至少多長時間記錄一次？A.每2小時B.每4小時C.每8小時D.每12小時答案：B（病情變化時隨時記錄）17.影像、檢驗檢查報告需在病歷中體現(xiàn)的內(nèi)容不包括：A.檢查項目名稱B.檢查結(jié)果數(shù)值（如“血紅蛋白95g/L”）C.檢查醫(yī)師私人聯(lián)系方式D.檢查時間及機(jī)構(gòu)答案：C18.中醫(yī)病歷中“四診摘要”需整合的內(nèi)容是：A.望、聞、問、切診的關(guān)鍵信息B.患者飲食偏好C.家屬健康狀況D.既往中醫(yī)治療費用答案：A19.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在何時完成？A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.患者進(jìn)入病房后D.麻醉誘導(dǎo)前答案：A（三方核查：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）20.下列哪項屬于“主觀資料（S）”？A.體溫38.5℃B.患者主訴“咳嗽時胸痛加重”C.胸片提示“右下肺滲出影”D.白細(xì)胞計數(shù)12×10?/L答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD2.首次病程記錄必須包含的內(nèi)容有（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.患者經(jīng)濟(jì)狀況評估答案：ABC3.下列屬于“客觀病歷”的有（）A.入院記錄B.體溫單C.病程記錄D.會診記錄答案：ABCD（注：主觀病歷指死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等，客觀病歷可復(fù)印）4.電子病歷的基本要求包括（）A.使用結(jié)構(gòu)化模板B.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確C.操作痕跡可追溯D.無需備份答案：ABC5.現(xiàn)病史中“病情發(fā)展與演變”需記錄（）A.癥狀的加重或緩解因素（如“平臥時呼吸困難加重，坐位緩解”）B.新出現(xiàn)的癥狀（如“3日后出現(xiàn)下肢水腫”）C.原有癥狀的變化（如“疼痛頻率由每日1次增至每日3次”）D.患者的心理狀態(tài)（如“因疼痛出現(xiàn)焦慮”）答案：ABC6.下列關(guān)于“搶救記錄”的說法正確的有（）A.記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘（如“14:30腎上腺素1mg靜推”）B.需記錄參與搶救的人員姓名及職稱C.若患者死亡，需記錄死亡時間及搶救效果評估D.可由實習(xí)醫(yī)師單獨書寫后補(bǔ)簽答案：ABC7.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包括（）A.四診資料歸納B.證型判斷（如“濕熱蘊結(jié)證”）C.病機(jī)分析（如“濕熱下注，膀胱氣化不利”）D.西醫(yī)診斷依據(jù)答案：ABC8.手術(shù)記錄需重點描述的內(nèi)容有（）A.手術(shù)入路、術(shù)式B.術(shù)中出血、輸血情況C.切除組織的大體描述D.器械、敷料清點結(jié)果答案：ABCD9.下列哪些情況需書寫“疑難病例討論記錄”？（）A.診斷不明確的病例B.治療效果不佳的病例C.住院超過30天的病例D.患者要求會診的病例答案：ABC10.病歷中“時間記錄”的規(guī)范包括（）A.門急診病歷記錄時間采用“年-月-日時:分”B.搶救記錄時間具體到分鐘C.電子病歷時間由系統(tǒng)自動生成D.可使用“今日”“昨日”等模糊表述答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.主訴可以使用診斷性術(shù)語（如“高血壓3年”）。（）答案：×（主訴應(yīng)使用癥狀、體征，而非診斷）2.上級醫(yī)師修改病歷時，需在修改處簽名并注明修改時間。（）答案：√3.電子病歷中，實習(xí)醫(yī)師的身份需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實名認(rèn)證。（）答案：√4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）答案：√5.門診病歷中，若患者拒絕輔助檢查，無需記錄。（）答案：×（需記錄“患者拒絕查血常規(guī)，已告知風(fēng)險”）6.手術(shù)同意書只需患者簽名，無需家屬簽名。（）答案：×（無民事行為能力人需家屬簽名）7.病程記錄中，“今日患者未訴特殊不適”屬于規(guī)范表述。（）答案：×（需具體描述，如“今日患者未訴咳嗽、胸痛，飲食睡眠可”）8.中醫(yī)病歷中，“舌脈”可簡化為“舌淡紅，苔薄白，脈弦”。（）答案：√9.電子病歷歸檔后，任何修改均需保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改信息。（）答案：√10.急診病歷中，“初步診斷”可寫為“腹痛待查”。（）答案：√（需注明鑒別方向，如“腹痛待查：急性胃腸炎？消化性潰瘍？”）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別。答案：現(xiàn)病史是患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的全過程（起病至入院前）；既往史是患者過去健康狀況及疾病史（包括一般健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物藥物過敏史等），與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)或長期存在的疾?。ㄈ绺哐獕翰∈?0年）。2.簡述電子病歷中“修改痕跡”的具體要求。答案：電子病歷修改需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時間（精確到秒）、修改人姓名（電子簽名）及修改原因；修改應(yīng)經(jīng)有權(quán)限人員操作，禁止無權(quán)限修改；歸檔后的病歷原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并記錄。3.簡述首次病程記錄中“擬診討論”的書寫要點。答案：（1）診斷依據(jù)：分疾病逐一列出，包括主訴、癥狀、體征、輔助檢查；（2）鑒別診斷：針對主診斷，列出需鑒別的疾病，分析支持點與不支持點；（3）診斷思路：說明為何優(yōu)先考慮某診斷（如“患者青年女性，突發(fā)右下腹痛伴壓痛、反跳痛，血常規(guī)白細(xì)胞升高，B超提示右附件區(qū)包塊，故優(yōu)先考慮急性闌尾炎”）。4.簡述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。答案：手術(shù)記錄是術(shù)者或第一助手對手術(shù)過程的詳細(xì)記錄（包括麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中情況、器械清點等），需在術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄是管床醫(yī)師對術(shù)后患者整體狀況的評估（包括手術(shù)效果、生命體征、切口情況、引流情況、術(shù)后處理措施等），需在術(shù)后即刻完成（接患者回病房后及時記錄）。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，56歲，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐2天”入院。實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄片段如下：>“主訴：反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐2天?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，未診治。2天前腹痛加重，嘔吐胃內(nèi)容物。既往史：體健。個人史：吸煙20年。體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺（-），腹平軟，上腹部輕壓痛。輔助檢查：未做。初步診斷：腹痛待查?！眴栴}：請指出該病歷片段中的5處錯誤，并說明正確寫法。答案：（1）現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：未描述腹痛性質(zhì)（如“鈍痛”“絞痛”）、程度（如“評分3分”）、發(fā)作頻率（如“每月1-2次”）、緩解因素（如“進(jìn)食后緩解”）；未記錄嘔吐次數(shù)、量、性質(zhì)（如“嘔吐2次，每次約100ml，非噴射性，含胃內(nèi)容物無咖啡樣物質(zhì)”）；未記錄本次加重的誘因（如“進(jìn)食辛辣食物后”）。（2）既往史書寫不完整：應(yīng)補(bǔ)充“否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；無手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史”。（3）個人史不完整：應(yīng)補(bǔ)充“吸煙20年，約20支/日；飲酒史（如‘偶飲白酒，量不詳’）；職業(yè)（如‘工人’）、居住環(huán)境（如‘無特殊’）”。（4）輔助檢查缺失：應(yīng)記錄入院前已做檢查（如“外院腹部B超：肝膽胰未見明顯異?！保┗蛉朐汉蠹辈轫椖浚ㄈ纭把Ｒ?guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%；血淀粉酶50U/L”）。（5）初步診斷不規(guī)范：應(yīng)注明鑒別方向（如“腹痛待查：消化性潰瘍？慢性胃炎？”）。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，住院醫(yī)師王某于2025年4月10日10:00書寫病程記錄：“患者今日訴咳嗽減輕，仍有咳痰。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音?！鄙霞夅t(yī)師李某于當(dāng)日16:00審核時，將“仍有咳痰”修改為“仍有少量白色黏痰”，并刪除“雙肺呼吸音粗”。問題：請指出該修改過程中的3處不規(guī)范，并說明正確做法。答案：（1）修改未保留原內(nèi)容：直接刪除“雙肺呼吸音粗”違反“修改