村級醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強村級醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務操作流程，提高醫(yī)保服務質量，保障村民的基本醫(yī)療權益，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，結合本村實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本村范圍內醫(yī)保參保人員的醫(yī)保業(yè)務管理，包括醫(yī)保參保登記、費用報銷、待遇審核、信息管理等相關工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對待所有參保村民一視同仁，公平公正地處理醫(yī)保業(yè)務，保障村民的平等權益。3.便民高效原則：優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務流程，簡化辦事手續(xù)，提高服務效率，方便村民辦理醫(yī)保相關事務。4.信息準確原則：確保醫(yī)保信息的真實性、準確性和完整性，為醫(yī)保管理決策提供可靠依據(jù)。二、參保登記管理（一）參保對象本村戶籍居民以及符合條件的非本村戶籍常住人口，均可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。（二）登記流程1.宣傳動員：通過村廣播、宣傳欄、微信群等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策和參保登記要求，提高村民的知曉率和參保積極性。2.信息收集：村民自愿參保的，需填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，提供本人身份證、戶口簿等相關資料。村醫(yī)保經(jīng)辦人員負責收集、整理村民參保信息。3.初審錄入：村醫(yī)保經(jīng)辦人員對村民提交的參保信息進行初審，核對信息的真實性和完整性。初審無誤后，將參保信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將相關資料報送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構。4.審核確認：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構對村上報的參保信息進行審核，審核通過的予以確認；審核不通過的，注明原因并反饋至村醫(yī)保經(jīng)辦人員，由村醫(yī)保經(jīng)辦人員通知村民進行信息修改或補充。（三）變更與終止1.參保信息變更：參保人員因姓名、身份證號碼、戶籍地址等信息發(fā)生變更的，應及時向村醫(yī)保經(jīng)辦人員提出申請，并提供相關證明材料。村醫(yī)保經(jīng)辦人員初審后，將變更信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并報送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認。2.參保關系終止：參保人員因死亡、戶籍遷移等原因需要終止參保關系的，村醫(yī)保經(jīng)辦人員應及時辦理相關手續(xù)，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行注銷，并將相關資料報送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構。三、費用報銷管理（一）報銷范圍1.門診費用：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內的門診醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷。2.住院費用：參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷。3.特殊病種門診費用：參保人員患有規(guī)定的特殊病種，在定點醫(yī)療機構進行門診治療發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內的醫(yī)療費用，可按住院報銷比例報銷。（二）報銷流程1.就醫(yī)結算：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應主動出示醫(yī)保憑證，醫(yī)療機構按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結算，參保人員只需支付個人應負擔的費用。2.費用申報：對于需要手工報銷的費用，參保人員應在規(guī)定時間內，將就醫(yī)憑證、費用清單、發(fā)票等相關資料提交至村醫(yī)保經(jīng)辦人員。村醫(yī)保經(jīng)辦人員對資料進行初審，核對費用的真實性和合規(guī)性。3.初審上報：村醫(yī)保經(jīng)辦人員初審無誤后，將報銷資料整理成冊，報送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構。4.審核結算：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構對村上報的報銷資料進行審核，審核通過的，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結算，并將報銷金額撥付至參保人員指定的銀行賬戶；審核不通過的，注明原因并反饋至村醫(yī)保經(jīng)辦人員，由村醫(yī)保經(jīng)辦人員通知參保人員。（三）報銷比例與限額1.門診報銷比例與限額：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，門診報銷比例和限額按照不同級別醫(yī)療機構和費用范圍執(zhí)行。具體報銷比例和限額以當?shù)蒯t(yī)保部門公布的政策為準。2.住院報銷比例與限額：住院報銷比例和限額根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，按照醫(yī)療機構級別、住院費用分段等因素確定。具體報銷比例和限額以當?shù)蒯t(yī)保部門公布的政策為準。3.特殊病種門診報銷比例與限額：特殊病種門診報銷比例和限額按照住院報銷政策執(zhí)行。四、待遇審核管理（一）審核內容1.參保資格審核：審核參保人員的參保信息是否準確、完整，是否符合參保條件。2.費用合規(guī)性審核：審核就醫(yī)費用是否符合醫(yī)保目錄范圍，是否存在不合理收費、掛床住院等違規(guī)行為。3.報銷憑證審核：審核報銷憑證的真實性、合法性和完整性，包括就醫(yī)憑證、費用清單、發(fā)票等。（二）審核流程1.初審：村醫(yī)保經(jīng)辦人員對參保人員提交的報銷資料進行初審，重點審核資料的完整性和費用的合理性。初審無誤后，在報銷申請表上簽字并加蓋村醫(yī)保專用章。2.復審：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構對村上報的報銷資料進行復審，對初審情況進行抽查核實，并對費用的合規(guī)性進行審核。復審通過的，在報銷申請表上簽字并加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保專用章。3.終審：縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）上報的報銷資料進行終審，對復審情況進行抽查核實，并對報銷金額進行最終審定。終審通過的，按照規(guī)定進行費用結算和支付。（三）違規(guī)處理1.對于參保人員：發(fā)現(xiàn)參保人員存在欺詐騙保行為的，按照醫(yī)保法律法規(guī)規(guī)定，追回已報銷的醫(yī)保費用，并處以罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.對于定點醫(yī)療機構：發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為的，按照醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，責令其限期整改，追回違規(guī)費用，并處以罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.對于村醫(yī)保經(jīng)辦人員：因工作失誤導致醫(yī)保基金損失的，由村醫(yī)保經(jīng)辦人員承擔相應責任；發(fā)現(xiàn)村醫(yī)保經(jīng)辦人員存在違規(guī)行為的，按照相關規(guī)定進行嚴肅處理。五、信息管理（一）信息采集1.參保信息采集：村醫(yī)保經(jīng)辦人員負責采集本村參保人員的基本信息，包括姓名、性別、身份證號碼、戶籍地址、聯(lián)系方式等，并確保信息的準確無誤。2.就醫(yī)信息采集：村醫(yī)保經(jīng)辦人員協(xié)助定點醫(yī)療機構采集參保人員的就醫(yī)信息，包括就醫(yī)時間、就醫(yī)機構、診斷結果、治療費用等，并及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。（二）信息維護1.定期更新：村醫(yī)保經(jīng)辦人員定期對參保人員的信息進行更新，確保信息的時效性和準確性。如參保人員的戶籍地址、聯(lián)系方式等發(fā)生變更的，應及時進行修改。2.數(shù)據(jù)備份：建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應妥善保存，以備查詢和核對。（三）信息安全1.權限管理：嚴格設置醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶權限，村醫(yī)保經(jīng)辦人員只能在授權范圍內操作醫(yī)保信息系統(tǒng)，不得越權訪問和修改信息。2.數(shù)據(jù)保密：加強對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的保密管理，嚴禁泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保基金信息。村醫(yī)保經(jīng)辦人員應妥善保管參保人員的資料和信息，防止信息泄露。3.安全防護：采取必要的安全防護措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全運行。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。六、服務與監(jiān)督（一）服務要求1.熱情接待：村醫(yī)保經(jīng)辦人員應熱情接待前來辦理醫(yī)保業(yè)務的村民，耐心解答村民的疑問，提供優(yōu)質的服務。2.業(yè)務培訓：定期組織村醫(yī)保經(jīng)辦人員參加醫(yī)保業(yè)務培訓，提高其業(yè)務水平和服務能力。培訓內容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務操作流程、信息系統(tǒng)應用等。3.公開透明：通過村廣播、宣傳欄等形式，公開醫(yī)保政策、報銷流程、報銷比例等信息，接受村民的監(jiān)督。（二）監(jiān)督檢查1.內部監(jiān)督：建立健全村級醫(yī)保內部監(jiān)督制度，定期對醫(yī)保業(yè)務辦理情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.上級監(jiān)督：接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構和縣級醫(yī)