兒童急性呼吸衰竭兒科學(xué)——兒童常見危重癥醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述一、學(xué)科介紹兒童重癥醫(yī)學(xué)（pediatriccriticalcaremedicine）是研究各種兒童危重病診斷、監(jiān)測(cè)和治療的臨床三級(jí)學(xué)科，與兒內(nèi)科、兒外科等?？平徊嬷丿B，診斷治療需掌握兒科危重病知識(shí)技能及內(nèi)、外科等基礎(chǔ)。概述PICU介紹PICU作用：兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatricintensivecareunit，PICU）為兒童危重癥救治提供專業(yè)化場(chǎng)所和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。PICU收治范圍急性、可逆、已危及生命的器官功能不全，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能康復(fù)的患兒。存在高危因素、有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效治療可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患兒。在慢性器官功能不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患兒。除外情況：慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病、不能從PICU監(jiān)護(hù)治療中獲益的患兒，一般不收治。3.PICU人力物力需求：因PICU中均為危重患兒，病情變化快、需持續(xù)觀察，儀器設(shè)備多且治療復(fù)雜，所需人力、物力遠(yuǎn)高于其他專業(yè)病房。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包含訓(xùn)練有素的專職醫(yī)生和護(hù)士，以及多學(xué)科專家、呼吸治療師、臨床藥師和營養(yǎng)師等。4.學(xué)科發(fā)展：自1983年我國13家醫(yī)院建立第一批兒科ICU起，兒童重癥醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展為新興臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，生命支持手段日趨完善，對(duì)降低我國兒童病死率起到重要作用。急性呼吸衰竭respiratoryfailure定義呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變引發(fā)通氣/換氣功能障礙，無法為機(jī)體代謝提供足夠氧氣、排出二氧化碳（CO?）的病理生理狀態(tài)?；純河泻粑щy（窘迫）表現(xiàn)，如呼吸頻率異常（增快/減慢/暫停）、呼吸音改變（減弱/消失）、吸氣輔助呼吸肌參與、吸氣性凹陷，以及意識(shí)狀態(tài)改變等其他器官損害表現(xiàn)。兒童多為急性呼吸衰竭（ARF），是兒童心搏呼吸驟停主因，病死率較高。判斷依據(jù)常以血?dú)夥治雠袛啵l件：海平面、呼吸室內(nèi)空氣、靜息狀態(tài)、排除發(fā)紺性心臟病）。分型：I型：缺氧無CO?潴留，即PaO?＜60mmHg，PaCO?降低或正常。II型：缺氧伴CO?潴留，即PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg。強(qiáng)調(diào)：患者臨床表現(xiàn)對(duì)呼吸衰竭早期判斷極為關(guān)鍵。病因與病理生理病理生理：核心機(jī)制：呼吸系統(tǒng)無法有效完成空氣與血液間的氧和CO?氣體交換，涉及四個(gè)方面：通氣不足、彌散障礙、肺內(nèi)分流、通氣-血流比例失調(diào)。后果：導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，若未及時(shí)糾正，會(huì)引發(fā)全身各系統(tǒng)損害及臟器功能障礙或衰竭。病因與病理生理急性呼吸衰竭（ARF）的病因：中樞性呼吸衰竭：由各種呼吸中樞病變引起，如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦損傷、腦水腫、藥物中毒、顱內(nèi)腫瘤、顱高壓等。周圍性呼吸衰竭：上呼吸道疾病：異物、炎癥等導(dǎo)致的喉梗阻或喉水腫。下呼吸道疾?。褐夤芟?、支氣管異物、肺內(nèi)感染、肺不張、肺水腫、肺損傷、肺出血、急性呼吸窘迫綜合征等。神經(jīng)性疾病：急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓炎、重癥肌無力、先天性肌肉疾病等。心血管疾病：先天性心臟病等。胸廓、胸腔疾病：呼吸肌麻痹、張力性氣胸、血胸、胸膜炎、膈疝等。病史介紹基本資料主訴言語含糊，右側(cè)肢體無力3小時(shí)姓名：丁一男年齡：55歲性別：男職業(yè)：油漆工地址：江蘇南通市菲雅區(qū)長河路非亞花園204室臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)：如肺炎、腦炎等原發(fā)疾病的癥狀和體征。呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)：常有呼吸窘迫表現(xiàn)，包括呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、胸壁吸氣性凹陷、喘息、呼吸困難、發(fā)紺等，嚴(yán)重者呼吸減慢、呼吸暫停。新生兒及小嬰兒呼氣時(shí)可能出現(xiàn)呻吟（因會(huì)厭關(guān)閉增加呼氣末正壓）。按氣道梗阻部位分為吸氣性、呼氣性及混合型呼吸困難。中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、節(jié)律不整、深淺不勻、嘆氣樣呼吸、雙吸氣及下頜式呼吸等。臨床表現(xiàn)重要臟器的功能異常（因低氧、高碳酸血癥、酸中毒等導(dǎo)致）：心血管系統(tǒng)：心率增快或減慢、心音低鈍、心律不齊；嚴(yán)重者引發(fā)肺動(dòng)脈痙攣（肺動(dòng)脈高壓）、每搏輸出量減少、血壓下降甚至休克。呼吸系統(tǒng)：外周和中樞化學(xué)感受器正常時(shí)，每分通氣量增加；氣道阻塞加重時(shí)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是嚴(yán)重典型病癥，因嚴(yán)重肺損傷影響氣體交換，肺順應(yīng)性降低，胸部X線片示肺彌漫性浸潤。兒童ARDS常見觸發(fā)因素包括嚴(yán)重窒息、休克、膿毒癥、心臟外科術(shù)后并發(fā)癥、肺化學(xué)損傷、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、重癥肺炎（尤其流感、腺病毒等重癥病毒性肺炎）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭疼、神志不清、嗜睡、激惹、焦慮，甚至驚厥、昏迷。臨床表現(xiàn)重要臟器的功能異常（因低氧、高碳酸血癥、酸中毒等導(dǎo)致）：腎臟：少尿或無尿，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，嚴(yán)重者致腎衰竭。消化系統(tǒng)：嘔吐、出血、腸麻痹及肝功能異常。血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞增多（因血二氧化碳分壓增加、氧解離曲線右移，紅細(xì)胞攜氧在外周更易釋放）；嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致凝血障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血。代謝：無氧代謝使乳酸增加，高碳酸血癥致血pH明顯降低。高碳酸血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常（神志淡漠、嗜睡，重者驚厥、昏迷、視乳頭水腫），及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀（皮膚潮紅、唇紅、眼結(jié)膜充血水腫、四肢溫濕等）。1.根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷和評(píng)估：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪浅Ｒ?guī)診斷和評(píng)估方法，但臨床癥狀和體征對(duì)診斷及病情判斷十分重要。懷疑呼吸衰竭時(shí)，需快速評(píng)估通氣狀態(tài)，包括呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在及強(qiáng)弱、呼吸頻率、呼吸運(yùn)動(dòng)幅度、是否發(fā)紺、有無上呼吸道梗阻。低氧及高碳酸血癥時(shí)，患兒常有意識(shí)狀態(tài)改變（如少哭、少動(dòng)、意識(shí)模糊與激惹交替等）?；純撼霈F(xiàn)明顯呼吸困難且影響重要臟器功能，提示為嚴(yán)重呼吸衰竭。處理時(shí)不必等待吸入空氣（21%O?）狀態(tài)下的血?dú)夥治?，?yīng)立即糾正低氧血癥，再針對(duì)原發(fā)病診斷和治療。急性呼吸衰竭的診斷和評(píng)估2.對(duì)肺氣體交換障礙程度的評(píng)估：血?dú)夥治龅闹匾匚唬阂訮aO?＜60mmHg和/或PaCO?＞50mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是反映氧合和通氣狀態(tài)的客觀指標(biāo)；但PaO?受心臟右向左分流影響，PaCO?在慢性堿中毒時(shí)可代償性增加，這些情況并非呼吸系統(tǒng)問題，單憑血?dú)夥治霾荒茉\斷呼吸衰竭。吸氧情況下的評(píng)估指標(biāo)：肺泡氧分壓-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）：包含吸入氧濃度因素，公式為A-aDO?=（PAO?×FiO?）-［（PaCO?/0.8）+PaO?］mmHg；肺彌散正常時(shí)差值?。ǎ?0mmHg），肺部疾病嚴(yán)重或有分流時(shí)差值增大，差值越大病情越重，可作為動(dòng)態(tài)評(píng)估指標(biāo)（注：PAO?通過肺泡氣體方程式計(jì)算：PAO?=713mmHg×FiO?-PaCO?/0.8）。PaO?/FiO?：意義與A-aDO?類似，無需計(jì)算PAO?，更便于應(yīng)用；比值越小肺部疾病越重，≤300提示存在呼吸功能障礙。急性呼吸衰竭的診斷和評(píng)估急性呼吸衰竭的診斷和評(píng)估2.對(duì)肺氣體交換障礙程度的評(píng)估：嬰幼兒相關(guān)評(píng)估：脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)：簡(jiǎn)單、無創(chuàng)判斷低氧血癥，血氧飽和度低于93%提示可能氧合障礙。SpO?/FiO?比值：可代替PaO?/FiO?反映氧合障礙程度，低于315提示存在氧合障礙。急性呼吸衰竭的治療治療目標(biāo)：確保氣道通暢，迅速糾正低氧血癥、促進(jìn)CO?清除，恢復(fù)正常氣體交換，將并發(fā)癥減少到最低程度。一般治療：置患兒于舒適體位，給予翻身、拍背、吸痰等，保持氣道通暢，減少呼吸道阻力和呼吸做功。氣道梗阻嚴(yán)重者可行氣管插管、氣管切開。適當(dāng)營養(yǎng)支持、維持液體平衡，對(duì)原發(fā)病恢復(fù)、氣道分泌物排出及保證呼吸肌正常做功意義重要。急性呼吸衰竭的治療原發(fā)疾病的治療盡快治療誘發(fā)呼吸衰竭的原發(fā)疾病，如先天性心臟病合并心力衰竭肺水腫用強(qiáng)心藥和利尿劑；哮喘持續(xù)狀態(tài)采用抗炎、解除氣道痙攣等措施；肺部感染選用合理抗感染治療等。維持重要器官功能呼吸衰竭導(dǎo)致各臟器功能障礙的救治詳見其他章節(jié)。急性呼吸衰竭的治療氧療與呼吸支持：氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣：呼吸衰竭早期應(yīng)給予吸氧（低氧血癥危害更大，用氧相對(duì)安全）。單純供氧常用鼻導(dǎo)管和普通面罩；高流量鼻導(dǎo)管吸氧為近年常用無創(chuàng)呼吸支持方法。吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min），有條件用測(cè)氧儀監(jiān)測(cè)；單純低氧血癥采取經(jīng)鼻或面罩持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）；有通氣障礙時(shí)宜用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。急性呼吸衰竭的治療氧療與呼吸支持：有創(chuàng)機(jī)械通氣：嚴(yán)重呼吸衰竭需及時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用指征為：呼吸頻率驟減或出現(xiàn)節(jié)律不整、雙吸氣、下頜式呼吸。呼吸微弱，呼吸音明顯減弱甚至消失。呼吸暫停。常規(guī)高濃度給氧，發(fā)紺仍難以緩解。病情急劇惡化，經(jīng)保守治療無法改善。血?dú)夥治觯篜aCO?＞60mmHg（8.0kPa），吸入60%氧時(shí)，PaO?＜60mmHg（8.0kPa）急性呼吸衰竭的治療特殊的呼吸支持：重癥呼吸衰竭常規(guī)呼吸支持無效時(shí)，給予特殊