XXXXX缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS13-20202021年02月01日發(fā)布2021年05月01日實施真誠01定義02基本要求03靜脈溶栓給藥04病情觀察與監(jiān)測目錄contentsmanagementmedicalnursingwork定義01缺血性腦卒中：各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺血性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征定義靜脈溶栓：靜脈輸注纖維蛋白溶酶原激活劑，以激活血栓中的纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓的一種方法。定義基本要求021234對于頭暈、上肢無力、言語異常的患者，應(yīng)立即進(jìn)行FAST評估，存在任何一項異常時，應(yīng)啟動院內(nèi)快速救治通道應(yīng)遵循患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時間≤60min的原則，快速完成用藥前準(zhǔn)備應(yīng)建立單獨靜脈通路輸注溶栓藥物。在溶栓前至溶栓結(jié)束24h內(nèi)，監(jiān)測內(nèi)壓（收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤100mmHg）意識、肌力、言語變化應(yīng)與醫(yī)生共同關(guān)注患者NIHSS評分變化基本要求基本要求靜脈溶栓給藥031、遵醫(yī)囑測末梢血血糖；采集靜脈血標(biāo)本（快速送檢）；建立靜脈通路；連接多功能心電監(jiān)護(hù)。2、遵醫(yī)囑給藥；阿替普酶：1min內(nèi)推注總量的10%；余量60min內(nèi)靜注完畢；尿激酶：持續(xù)輸注30min完畢。3、出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血液驟升、惡心、嘔吐或意識水平、言語、肌力等；神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)；應(yīng)立即詢問醫(yī)生是否停用溶栓藥物并做好再次行CT檢查的準(zhǔn)備。靜脈溶栓給藥病情觀察與監(jiān)測04靜脈溶栓后初次進(jìn)食水和口服藥前宜使用洼田飲水試驗篩查吞咽障礙風(fēng)險進(jìn)食進(jìn)水靜脈溶栓后關(guān)注血壓變化按右表中的頻次進(jìn)行監(jiān)測并記錄血壓變化靜脈溶栓后突發(fā)意識水平下降、劇烈頭痛惡心/嘔吐、血壓驟升瞳孔改變等變現(xiàn)時應(yīng)立即報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備意識狀態(tài)靜脈溶栓后出現(xiàn)出血表現(xiàn)時應(yīng)立即報告醫(yī)生并觀察出血量及性質(zhì)變化出血征象靜脈溶栓后出現(xiàn)口、舌、咽部腫脹或呼吸困難時應(yīng)立即報告醫(yī)生并做好高流量吸氧及氣管插管準(zhǔn)備呼吸困難靜脈溶栓后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率增快