高血壓患者、糖尿病患者

健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

淇縣疾病預(yù)防控制中心慢病科李艷輝

：72541832021年6月16日一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、效勞內(nèi)容〔一〕篩查〔二〕隨訪評(píng)估〔三〕分類(lèi)干預(yù)〔四〕健康體檢〔一〕篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓?！惨弧澈Y查4.如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。〔二〕隨訪評(píng)估--高血壓患者對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪?！?〕測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診?！捕畴S訪評(píng)估--高血壓患者對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕?！?〕詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等?！?〕了解患者服藥情況?！捕畴S訪評(píng)估--2型糖尿病患者對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供6次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行6次面對(duì)面隨訪?！?〕測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速〔心率超過(guò)100次/分鐘〕；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。〔二〕隨訪評(píng)估--2型糖尿病患者對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)?！?〕詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等?！?〕了解患者服藥情況?！踩撤诸?lèi)干預(yù)--高血壓患者〔1〕對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。〔2〕對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪?！踩撤诸?lèi)干預(yù)--高血壓患者〔3〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。〔4〕對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?！踩撤诸?lèi)干預(yù)--2型糖尿病患者〔1〕對(duì)血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。〔2〕對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪?！踩撤诸?lèi)干預(yù)--2型糖尿病患者〔3〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。〔四〕健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。高血壓篩查流程圖

高血壓患者隨訪流程圖2型糖尿病效勞流程四、效勞要求〔一〕高血壓患者、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性?！捕畴S訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、追蹤和家庭訪視等方式。四、效勞要求〔三〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者、2型糖尿病患者?？蓞⒖?中國(guó)高血壓防治指南?對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況?！菜摹嘲l(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者、２型糖尿病的患病健康管理效勞。〔五〕加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞。〔六〕每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)〔一〕患者健康管理率=年內(nèi)已管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓≥40％2型糖尿≥35％注：轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住人口總數(shù)×成年人高血壓患病率〔24.9％〕。糖尿病患者〔9.21％〕〔二〕患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)×100％。高血壓≥40％2型糖尿≥35％〔三〕管理人群血壓〔血糖〕控制率=最近一次隨訪血〔血糖〕達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)×100％。高血壓≥50％2型糖尿≥40％高血壓患者隨訪效勞記錄表高血壓患者隨訪效勞記錄表高血壓患者隨訪效勞記錄表填表說(shuō)明1．本表為高血壓患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。填表說(shuō)明--生活方式指導(dǎo)日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。3-5-7攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類(lèi)，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。填表說(shuō)明心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。填表說(shuō)明6．藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意〞意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意〞意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下