丙肝后肝硬化合并乙肝感染的護(hù)理查房一、前言在臨床護(hù)理工作中，我們常常會(huì)遇到各種復(fù)雜的病例，丙肝后肝硬化合并乙肝感染就是其中較為棘手的一種情況。這類患者由于肝臟功能受損嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，給護(hù)理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。通過本次護(hù)理查房，我們旨在深入探討此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者李某，男性，55歲。因“反復(fù)乏力、腹脹伴黃疸2年，加重1個(gè)月”入院?；颊?年前診斷為丙肝后肝硬化，一直未規(guī)范治療。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹加重，皮膚鞏膜黃染，遂來我院就診。既往有乙肝小三陽病史多年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。神志清，精神差，慢性病容，皮膚鞏膜重度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L，總膽紅素（TBIL）180μmol/L，直接膽紅素（DBIL）100μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）45%。乙肝病毒定量（HBV-DNA）1.5×10?IU/ml，丙肝病毒定量（HCV-RNA）5.0×10?IU/ml。腹部超聲提示肝硬化，脾大，腹水。三、護(hù)理評(píng)估1.身體狀況評(píng)估-生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解患者的基本生命狀態(tài)?；颊吣壳吧w征尚平穩(wěn)，但需持續(xù)關(guān)注，防止病情變化。-皮膚鞏膜：觀察皮膚鞏膜黃染程度，有無瘙癢等不適?；颊咂つw鞏膜重度黃染，可能會(huì)引起皮膚瘙癢，影響患者舒適度，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。-腹部情況：注意觀察腹部膨隆程度、有無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音變化等?；颊吒共颗蚵∶黠@，有腹水，需準(zhǔn)確記錄腹圍及尿量，評(píng)估腹水消長情況。-下肢水腫：觀察雙下肢水腫程度，皮膚有無破損、壓瘡等。患者雙下肢輕度水腫，需保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。2.心理社會(huì)評(píng)估-心理狀態(tài)：患者因長期患病，病情反復(fù)，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂，存在焦慮、抑郁情緒。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持。-家庭支持：了解患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況及家屬對(duì)患者的關(guān)心照顧程度。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬對(duì)患者病情較為關(guān)注，但缺乏相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)，需要加強(qiáng)健康教育。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估-肝功能指標(biāo)：關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度等指標(biāo)變化，評(píng)估肝臟功能受損程度及恢復(fù)情況?；颊吣壳案喂δ苤笜?biāo)提示肝臟合成及代謝功能嚴(yán)重受損。-病毒定量：了解乙肝、丙肝病毒復(fù)制情況，為抗病毒治療提供依據(jù)?；颊咭腋巍⒈尾《径烤^高，需要積極抗病毒治療。-腹部超聲：觀察肝臟、脾臟大小、形態(tài)，有無腹水等情況，評(píng)估肝硬化程度及有無并發(fā)癥。腹部超聲提示肝硬化、脾大、腹水，提示病情較為嚴(yán)重。四、護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收功能障礙有關(guān)2.體液過多與肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與黃疸、皮膚瘙癢、水腫有關(guān)4.焦慮與病情反復(fù)、預(yù)后不良有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或增加，血清白蛋白水平有所提高。-護(hù)理措施-飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張。根據(jù)患者食欲調(diào)整飲食量，少量多餐。-營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等，以糾正低蛋白血癥。2.體液過多-護(hù)理目標(biāo)：患者腹水減少，水腫消退，體重減輕，腹圍縮小。-護(hù)理措施-體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取半臥位，以減輕呼吸困難，增加腎血流量，有利于腹水消退。-腹水護(hù)理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀察腹水消長情況。定期測量腹圍、體重，觀察有無呼吸困難、心悸等癥狀。遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，防止電解質(zhì)紊亂。-限制水鈉攝入：限制鈉鹽攝入在每日2g以下，進(jìn)水量限制在每日1000ml左右。3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無破損、壓瘡發(fā)生。-護(hù)理措施-皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。瘙癢時(shí)可給予止癢藥物，避免搔抓，防止皮膚破損。-水腫部位護(hù)理：抬高雙下肢，促進(jìn)血液回流，減輕水腫。使用氣墊床，定時(shí)更換體位，避免局部皮膚長期受壓。4.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者訴說，了解其心理需求。給予安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-健康宣教：向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，增加其對(duì)疾病的了解，減輕焦慮情緒。-社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬多關(guān)心陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。-護(hù)理措施-肝性腦病的觀察與護(hù)理：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、撲翼樣震顫等情況。保持大便通暢，避免便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑。限制蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生。-上消化道出血的觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無嘔血、黑便，監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化。一旦發(fā)生出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，建立靜脈通路，快速補(bǔ)液輸血，保持呼吸道通暢，防止窒息。-感染的觀察與護(hù)理：觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、腹痛等感染癥狀，定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。加強(qiáng)病房消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。做好口腔、皮膚、會(huì)陰等部位的護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肝性腦病-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，如嗜睡、昏睡、昏迷程度的變化，有無性格行為改變，如欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整等，有無撲翼樣震顫，腦電圖等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化。-護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀，立即通知醫(yī)生。減少蛋白質(zhì)攝入，給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液。保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸，防止氨的吸收。遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等，注意觀察藥物不良反應(yīng)。2.上消化道出血-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無嘔血、黑便，嘔血的顏色、量，黑便的性狀、次數(shù)等。監(jiān)測血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征變化，觀察有無頭暈、心慌、冷汗等休克癥狀。-護(hù)理措施：立即讓患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時(shí)誤吸。迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如垂體后葉素、生長抑素等。密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，做好輸血準(zhǔn)備。3.感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者體溫變化，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等局部感染癥狀。監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)變化。-護(hù)理措施：加強(qiáng)病房管理，保持病房清潔、安靜、通風(fēng)良好。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。做好口腔護(hù)理，每日2次，防止口腔感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，協(xié)助排痰，防止肺部感染。密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹丙肝后肝硬化合并乙肝感染的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有全面的了解，提高自我保健意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)均衡的重要性。告知患者避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜水果，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入。3.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累。根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。4.用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，讓患者了解藥物治療的重要性，提高用藥依從性。5.定期復(fù)查：囑咐患者定期復(fù)查肝功能、病毒定量、腹部超聲等指標(biāo)，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。告知患者復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)。6.心理調(diào)適：關(guān)注患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持樂觀積極的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。介紹一些心理調(diào)適方法，如聽音樂、與家人朋友交流等，緩解焦慮、抑郁情緒。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)丙肝后肝硬化合并乙肝感染患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。這類患者病情復(fù)雜，護(hù)理難度大，需要我們?nèi)?、?xì)致地評(píng)估患者情況，制定個(gè)性化的護(hù)理方案。在護(hù)理過程中，我們要密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等，同時(shí)做好健康教育工作，提高患者的自我管理能力。通過我們的努力，希望能幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展