醫(yī)學影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告多種CT后處理技術診斷聽骨鏈斷裂并砧骨移位病例報告患者，女，16歲，因騎電動車與貨車相撞致頭部及左耳外傷就診，患者呈昏迷狀態(tài)，外傷初期左外耳道有鮮血流出。于外傷后第19天因欲明確耳部損傷情況行顳骨CT檢查。應用GE64層螺旋CT掃描機行顳骨CT掃描，骨重建算法，窗寬窗位分別設置為4000Hu；700Hu，層厚0.625mm，重疊0.3mm，分別以兩側中耳為中心，F(xiàn)OV設置為240px行靶重建，并對兩側聽骨鏈分別行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)重建（VRT）。多平面重建（MPR）顯示左側顳骨存在縱行骨折，左外耳道及中耳鼓室、乳突竇、乳突小房等處可見積血（圖1、2）。圖1、2

左側顳骨軸位MPR圖像，顯示外耳道、鼓室、乳突竇及乳突小房密度增高，并可見部分液平面。也可顯示顳骨的縱行骨折線容積再現(xiàn)重建（VRT）顯示左側錘骨頭、頸與錘骨柄間夾角較正常變小，呈現(xiàn)一較小的鈍角夾角，砧、鐙骨大致保持原有形態(tài)，左側聽骨鏈間均失去正常對位關系，錘骨與砧骨、砧骨與鐙骨分離（圖3、4）。圖3

應用較窄的閾值，僅顯示錘骨及砧骨，其邊緣較清晰，錘骨頭、頸與錘骨柄間夾角變小，呈較小的鈍角夾角，錘砧關節(jié)脫位，二者相距較遠距離。圖4

應用較寬的閾值，錘骨及砧骨邊緣較模糊，鐙骨呈馬蹄形，鄰近錘骨柄，但與砧骨相距較遠，清晰顯示錘砧關節(jié)及砧鐙關節(jié)脫位最大密度投影（MIP）除可顯示聽骨鏈脫位外，還可觀察到諸聽小骨在鼓室及乳突竇的位置，左側錘骨在鼓室內，但向內下移位，特別是錘骨頭、錘骨頸內移，與錘骨柄間夾角變?。徽韫敲撾x原位置，明顯向外上移位至乳突竇內，且伴有砧骨長腳由原有的向內下走行改為尖端指向外側；左側鐙骨保持原有形態(tài)和位置，未見異常表現(xiàn)（圖5～9）。圖5

顯示左側錘骨頭及頸位于鼓室內，但位置內移。圖6

顯示錘骨頸與錘骨柄間骨折，二者間夾角變小。

圖7

顯示砧骨脫離鼓室達乳突竇內，并且砧骨長腳尖端指向外側。圖8～9

分別為左、右側顳骨冠狀位MIP圖像，兩側對比，顯示左側錘骨向內下移位VRT及MIP顯示右側錘、砧、鐙骨形態(tài)未見異常改變，邊緣光滑清晰，右側錘骨頭、頸與錘骨柄間基本呈一接近平角的鈍角，錘砧關節(jié)及砧鐙關節(jié)間連接正常（圖10～13）。圖10

顯示錘骨的正常形態(tài)，錘骨頭、頸與錘骨柄間呈一接近平角的鈍角夾角，并可見砧鐙關節(jié)呈“L”型。圖11

顯示錘砧關節(jié)呈半融合的狀態(tài)，砧骨呈“雙尖牙”，砧鐙關節(jié)仍呈“L”型。圖12

清晰顯示正常的錘砧關節(jié)。圖13

顯示正常的砧鐙關節(jié)，并可顯示錘骨柄與砧骨長腳基本呈平行狀態(tài)討論顳骨外傷在臨床上很常見，隨著多層螺旋CT的廣泛應用，對顳骨外傷的診斷越來越精準，顳骨骨折可分為三種類型：（1）縱行骨折：最常見，骨折線平行于顳骨長軸，常由顳頂部鈍傷引起。（2）橫行骨折：骨折線與顳骨長軸垂直，常由顳枕部鈍傷引起。（3）斜行骨折：即骨折線與顳骨長軸成角。本例既存在顳骨的縱行骨折，也存在橫行骨折，縱行骨折是導致聽骨鏈中斷的最常見的骨折類型，而聽骨鏈損傷中最常見的是脫位，錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)脫位多由砧骨移位引起，因為錘骨及鐙骨有較堅韌的固定結構，而砧骨的韌帶較脆弱，無穩(wěn)定的附著點，主要靠錘砧關節(jié)來固定，受暴力時易脫位。本例中縱行骨折線穿越鼓室，引起聽骨鏈骨折、斷裂脫位及移位，聽骨鏈受損情況非常嚴重，不僅有錘骨頸、柄交界區(qū)的骨折成角及錘骨頭、頸的內移，還有砧骨自鼓室脫出，向上向外達乳突竇，這在臨床上很少見。砧骨的長腳由正常的斜向內下改為尖端指向外側，考慮砧骨脫位后還有轉位的表現(xiàn)，鐙骨仍然保持原有的位置和形態(tài)，因此也形成了錘砧關節(jié)和砧鐙關節(jié)完全脫位的征象。本例聯(lián)合應用多種CT后處理技術評估聽骨鏈損傷情況，先通過原始圖像找到各個聽小骨的位置，再在工作站進行VRT重建，因為該患者為傷后第19天，鼓室及乳突竇尚可見積液或積血，聽小骨周圍欠清晰，調整到較窄閾值可清晰的觀察到錘骨及砧骨的情況，錘骨頭、頸與錘骨柄間夾角變小，砧骨形態(tài)未見異常，錘砧骨間失去正常對位關系，顯示為脫位并移位，正常情況下鐙骨因密度較低，重建僅顯示為圓柱狀或水滴狀很難顯示鐙骨前后腳，而本例中鐙骨前后腳在放寬閾值后可見顯示，呈馬蹄型，考慮為鐙骨長期浸泡在鼓室積液或積血內，引起鐙骨骨質增生硬化或周圍鈣質沉積所致。因此，VRT的優(yōu)勢在于對聽小骨的大體形態(tài)及其對位關系的觀察。MIP重組后圖像為二維圖像，常用于顯示密度相對較高的組織結構，聽小骨位于鼓室內，呈相對較高密度，因此MIP對于聽小骨的顯示有其一定的優(yōu)勢。即不失真又可觀察到聽小骨在顳骨內的位置，對于正常聽小骨的顯示及錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)的顯示真實且清晰，并可直觀觀察到聽小骨脫位及移位、轉位的情況并顳骨骨折的走行方向，對于顳骨骨折及鼓室、乳突積血亦顯示清晰。多方位MPR的