滄州醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)滄州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用，提高基金使用效率，根據(jù)國家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于滄州市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位、參保人員以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平可及、穩(wěn)健運(yùn)行。2.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，略有結(jié)余。3.權(quán)責(zé)清晰：明確參保單位、參保人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的權(quán)利和義務(wù)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。4.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌使用，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，分散參保人員醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。（四）管理職責(zé)1.市醫(yī)療保障部門：負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算編制、基金籌集、支付管理和基金監(jiān)督等工作；負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。2.縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門：負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹落實(shí)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核支付等具體業(yè)務(wù)工作；負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督管理。3.財(cái)政部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理，保障基金?？顚Ｓ茫粫t(yī)療保障部門做好基金預(yù)決算編制和審核工作，加強(qiáng)對基金財(cái)務(wù)收支的監(jiān)督。4.衛(wèi)生健康部門：負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的制定和實(shí)施工作。5.市場監(jiān)管部門：負(fù)責(zé)對藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理；配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，打擊欺詐騙保行為。6.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)工作。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險(xiǎn)登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險(xiǎn)登記并申報(bào)繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：每年的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或者居住地村（居）委會辦理參保登記手續(xù)。非本市戶籍的常住人口，可憑居住證在居住地辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政策規(guī)定適時(shí)調(diào)整，由個(gè)人繳納部分費(fèi)用，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。（三）繳費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：用人單位通過銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)等方式按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等方式在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。具體支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市政策執(zhí)行。2.門診慢性病：對患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請認(rèn)定為門診慢性病后，其門診治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。門診慢性病的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等按照本市政策執(zhí)行。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院治療，需先由個(gè)人負(fù)擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)按照本市政策執(zhí)行。2.支付比例：參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。支付比例根據(jù)醫(yī)院等級、參保人員類別等因素設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)按照本市政策執(zhí)行。3.最高支付限額：醫(yī)療保險(xiǎn)基金對參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額按照本市政策執(zhí)行。超過最高支付限額的部分，可通過大病保險(xiǎn)等途徑解決。（三）大病保險(xiǎn)待遇參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等按照本市政策執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇對特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、申請程序等按照本市醫(yī)療救助政策執(zhí)行。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.資格申請：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門提出定點(diǎn)申請，并提交相關(guān)材料。2.資格審核：醫(yī)療保障部門對申請材料進(jìn)行審核，組織現(xiàn)場評估，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。4.監(jiān)督檢查：醫(yī)療保障部門定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障部門可采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.資格申請：零售藥店自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門提出定點(diǎn)申請，并提交相關(guān)材料。2.資格審核：醫(yī)療保障部門對申請材料進(jìn)行審核，組織現(xiàn)場評估，符合條件的確定為定點(diǎn)零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供藥品銷售服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。4.監(jiān)督檢查：醫(yī)療保障部門定期對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括藥品銷售、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障部門可采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得推諉、拒診參?；颊?，不得分解住院、掛床住院，不得過度醫(yī)療。2.醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)信息，不得誘導(dǎo)、協(xié)助參?；颊咛兹♂t(yī)?；?。3.零售藥店：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守藥品經(jīng)營管理規(guī)定，憑處方銷售處方藥，不得虛開發(fā)票、串換藥品、以藥易物等套取醫(yī)?；?。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼等方式籌集。各級財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)足額安排醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助資金，并納入財(cái)政專戶管理。（二）基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序，對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全基金支付審核制度，加強(qiáng)對基金支付的管理和監(jiān)督。（三）基金預(yù)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算管理。市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，報(bào)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。鼓勵(lì)社會各界對醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。3.基金安全防控：加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息系統(tǒng)安全管理，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核支付、基金管理、信息統(tǒng)計(jì)等具體業(yè)務(wù)工作。應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)管理制度，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。（二）服務(wù)規(guī)范1.窗口服務(wù)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的服務(wù)窗口，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制等制度，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。2.網(wǎng)上服務(wù)：推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)，為參保單位和參保人員提供網(wǎng)上申報(bào)、繳費(fèi)、查詢、打印等服務(wù)。3.電話服務(wù)：設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)熱線，及時(shí)解答參保人員的咨詢和疑問，受理投訴舉報(bào)。（三）信息管理建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)、待遇審核支付、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。加強(qiáng)信息安全管理，確保參保人員信息的安全和保密。七、欺詐騙保行為處理（一）欺詐騙保行為界定下列行為屬于欺詐騙保行為：1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?；2.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；4.掛名住院、分解住院、掛床住院的；5.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬模?.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)的；7.其他欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)社會各界對欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)。對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。（三）法律責(zé)任對欺詐騙保行為，由醫(yī)療保障部