沭陽醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強沭陽醫(yī)保管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和地方有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本縣實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于沭陽行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險的參保登記、基金籌集、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理以及監(jiān)督檢查等活動。（三）基本原則1.以人為本，保障基本醫(yī)療需求。確保參保人員能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。2.收支平衡，略有結(jié)余。合理籌集和使用醫(yī)療保險基金，保證基金的安全和可持續(xù)運行。3.統(tǒng)一政策，分級管理。全縣執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保政策，同時實行分級負責(zé)的管理體制，明確縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）等各級管理職責(zé)。4.強化監(jiān)督，規(guī)范運作。建立健全醫(yī)保監(jiān)督機制，加強對醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)療服務(wù)行為等方面的監(jiān)督，確保醫(yī)保制度規(guī)范、公正、透明運行。二、參保登記與基金籌集（一）參保登記1.本縣行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加醫(yī)療保險。用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記；職工應(yīng)當(dāng)隨用人單位參加醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)受理參保登記申請，審核相關(guān)材料，建立參保人員信息檔案，并及時將參保信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保人員信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。（二）基金籌集1.醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員個人繳費以及政府補助等組成。用人單位按照國家和地方規(guī)定的繳費基數(shù)和比例繳納職工基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)一般為職工上年度工資總額，繳費比例根據(jù)不同行業(yè)和政策規(guī)定執(zhí)行。職工個人按照本人繳費基數(shù)的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費由個人繳納和政府補助兩部分構(gòu)成。政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和財政狀況，逐步提高對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助標(biāo)準(zhǔn)；個人繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)政策規(guī)定適時調(diào)整。2.醫(yī)療保險費的征收方式。用人單位應(yīng)當(dāng)按月向稅務(wù)部門申報繳納職工基本醫(yī)療保險費；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門委托相關(guān)機構(gòu)代收，參保人員可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等方式按時足額繳納。3.基金籌集的管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核對基金征收情況，確?；鹱泐~征繳。稅務(wù)部門和相關(guān)代收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供基金征收明細信息，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將基金收入及時足額存入財政專戶，實行收支兩條線管理。三、待遇支付（一）門診待遇1.普通門診待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，由個人賬戶支付或按規(guī)定報銷。職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照一定比例報銷。2.門診慢性病待遇。對患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請認定后，納入門診慢性病管理。門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，按照規(guī)定的報銷比例和限額進行報銷。3.門診特殊病待遇。參保人員患有惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等門診特殊病的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)門診醫(yī)療費用，按照住院待遇報銷。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員住院治療，需先由個人承擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別設(shè)定，一般為一級醫(yī)療機構(gòu)較低，三級醫(yī)療機構(gòu)較高。2.報銷比例。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，按照不同的醫(yī)保類型和醫(yī)療機構(gòu)級別，執(zhí)行相應(yīng)的報銷比例。職工基本醫(yī)療保險報銷比例相對較高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷比例根據(jù)政策規(guī)定確定。3.最高支付限額。醫(yī)療保險基金設(shè)定年度最高支付限額，參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過最高支付限額的部分，由大病保險等補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付。（三）大病保險待遇參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險按規(guī)定比例報銷。大病保險起付線和報銷比例根據(jù)政策規(guī)定適時調(diào)整，以進一步減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔(dān)。（四）醫(yī)療救助待遇對特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助包括資助參保、門診救助、住院救助等。困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險時，由政府給予資助；在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔(dān)仍有困難的，按照規(guī)定給予救助。（五）待遇支付流程1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證等有效憑證就醫(yī)結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時上傳醫(yī)療費用明細等信息至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)療費用信息進行審核，審核通過后，按照規(guī)定的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于個人負擔(dān)的部分，由參保人員直接支付給醫(yī)療機構(gòu)。3.參保人員因特殊原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的，可以在規(guī)定時間內(nèi)持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按照規(guī)定予以報銷。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)的確定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)、談判等方式，確定本縣行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備符合國家規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策等條件。2.服務(wù)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)對接、監(jiān)督管理等內(nèi)容。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，履行相關(guān)職責(zé)。3.考核評價。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行考核評價?？己私Y(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵，對存在違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定進行處理，包括扣減醫(yī)?；?、暫停服務(wù)協(xié)議、取消定點資格等。（二）定點零售藥店管理1.定點零售藥店的確定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的條件和程序，確定本縣行政區(qū)域內(nèi)的定點零售藥店，并向社會公布。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)具備合法經(jīng)營資質(zhì)、遵守醫(yī)保政策、配備必要的管理人員和設(shè)備等條件。2.服務(wù)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保刷卡結(jié)算、信息系統(tǒng)對接、藥品質(zhì)量管理、監(jiān)督管理等內(nèi)容。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供藥品銷售服務(wù)，履行相關(guān)職責(zé)。3.考核評價。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行考核評價。考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對考核優(yōu)秀的定點零售藥店給予獎勵，對存在違規(guī)行為的定點零售藥店，按照服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定進行處理，包括扣減醫(yī)?；稹和７?wù)協(xié)議、取消定點資格等。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不得誘導(dǎo)醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)療費用明細、診斷信息、治療記錄等醫(yī)保信息，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實性和完整性。（四）醫(yī)保目錄管理1.醫(yī)保目錄包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保目錄根據(jù)國家和地方政策規(guī)定進行調(diào)整和更新。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進行醫(yī)保結(jié)算，但因病情需要使用目錄外藥品、診療項目等的，應(yīng)當(dāng)事先告知參保人員，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意。五、基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基金財務(wù)管理制度，定期編制基金財務(wù)報告，如實反映基金收支和結(jié)余情況。3.基金的利息收入等其他收入納入基金預(yù)算管理，統(tǒng)籌安排使用。（二）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制，加強對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。醫(yī)保行政部門負責(zé)對醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基金的日常管理和內(nèi)部監(jiān)督；財政、審計、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)，對醫(yī)?；疬M行監(jiān)督檢查。2.加強社會監(jiān)督，鼓勵參保人員、社會各界對醫(yī)?；鹗褂煤凸芾碇械倪`法違規(guī)行為進行舉報。對舉報屬實的，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。3.建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)控等技術(shù)手段，對醫(yī)?；疬\行情況進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。六、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全縣統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保參保登記、基金籌集、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，實時傳輸醫(yī)療費用明細、醫(yī)保結(jié)算等信息，提高醫(yī)保服務(wù)效率和管理水平。（二）信息安全管理1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護，建立健全信息安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、防火墻等技術(shù)措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。2.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保信息的使用和管理，保護參保人員的個人信息安全。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)單位工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守信息保密規(guī)定，不得泄露參保人員信息。七、法律責(zé)任（一）對參保人員的責(zé)任追究參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的責(zé)任追究1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；穑⑻庍`規(guī)結(jié)算金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的；分解住院、掛床住院的；違反診療規(guī)范過度醫(yī)療、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費的；重復(fù)收費、串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)?；鸬?；其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員有前款規(guī)定行為的，除對單位進行處罰外，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由所在單位或者上級主管部門依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的責(zé)任追究醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在醫(yī)保管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由所在單位或者上級主管部門依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究