病案安全管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案安全管理，保障病案的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可用性，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療秩序，保護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及病案管理的部門、科室及工作人員，包括但不限于病案科、臨床科室、醫(yī)技科室、信息科等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理活動合法合規(guī)。2.安全第一原則：把病案安全放在首位，采取有效措施，預(yù)防和減少病案安全事故的發(fā)生。3.全程管理原則：對病案的形成、收集、整理、存儲、借閱、利用、銷毀等全過程進(jìn)行安全管理。4.保密原則：嚴(yán)格保護(hù)病案信息的保密性，防止病案信息泄露。二、病案安全管理職責(zé)（一）醫(yī)院管理層職責(zé)1.醫(yī)院院長是病案安全管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院病案安全管理工作，確保病案安全管理工作所需的人力、物力、財力等資源。2.分管副院長負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施病案安全管理工作，協(xié)調(diào)解決病案安全管理工作中的重大問題。（二）職能部門職責(zé)1.病案科-負(fù)責(zé)制定病案安全管理制度和操作規(guī)程，并組織實(shí)施。-負(fù)責(zé)病案的收集、整理、編碼、存儲、借閱、歸還等日常管理工作，確保病案的安全。-定期對病案安全管理工作進(jìn)行自查，及時發(fā)現(xiàn)和整改存在的問題。-負(fù)責(zé)對醫(yī)院工作人員進(jìn)行病案安全管理知識培訓(xùn)和教育。2.臨床科室-負(fù)責(zé)本科室病案的書寫、整理、歸檔等工作，確保病案的質(zhì)量和安全。-嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，做好病案借閱登記和歸還工作，防止病案丟失。-配合病案科做好病案質(zhì)量檢查和安全管理工作。3.醫(yī)技科室-負(fù)責(zé)本科室為臨床提供的檢查、檢驗(yàn)等資料的安全管理，及時將相關(guān)資料準(zhǔn)確無誤地傳遞給病案科。-協(xié)助病案科做好病案的整理和歸檔工作。4.信息科-負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)的安全維護(hù)和管理，保障病案信息的安全存儲和傳輸。-建立健全病案信息系統(tǒng)的用戶權(quán)限管理制度，防止非法訪問和數(shù)據(jù)篡改。-定期對病案信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）工作人員職責(zé)1.所有參與病案管理工作的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病案安全管理制度和操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。2.樹立病案安全意識，保守病案信息秘密，不得泄露患者隱私。3.發(fā)現(xiàn)病案安全問題及時報告，并積極采取措施進(jìn)行處理。三、病案安全管理措施（一）病案書寫與質(zhì)量控制1.臨床醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫病案，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。2.科室應(yīng)建立病案質(zhì)量管理制度，定期對本科室病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.病案科應(yīng)加強(qiáng)對病案質(zhì)量的審核，對不符合質(zhì)量要求的病案及時反饋給臨床科室進(jìn)行修改。（二）病案收集與整理1.臨床科室應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)，將完整的病案整理后交至病案科。2.病案科接收病案時，應(yīng)認(rèn)真核對病案內(nèi)容和數(shù)量，確保病案的完整性。3.對收集到的病案進(jìn)行分類、編號、排序等整理工作，便于存儲和管理。（三）病案存儲1.病案科應(yīng)設(shè)置專門的病案庫房，配備必要的存儲設(shè)備，如密集架、防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案的安全存儲。2.病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣和清潔消毒。3.對電子病案應(yīng)進(jìn)行安全存儲，建立備份制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并異地存儲。（四）病案借閱1.建立嚴(yán)格的病案借閱制度，明確借閱范圍、借閱流程、借閱期限等。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案科辦理借閱手續(xù)。3.病案借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自更改病案內(nèi)容，按時歸還病案。4.病案科應(yīng)做好病案借閱登記工作，記錄借閱時間、借閱人、病案內(nèi)容等信息。（五）病案利用1.醫(yī)院應(yīng)建立病案利用管理制度，規(guī)范病案的復(fù)印、查閱等利用行為。2.患者或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等需要復(fù)印病案的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，病案科應(yīng)提供復(fù)印服務(wù)，并加蓋病案證明章。3.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等需要查閱病案的，應(yīng)按照法律程序辦理相關(guān)手續(xù)。（六）病案保密1.加強(qiáng)對病案信息的保密管理，明確保密責(zé)任，采取必要的保密措施，防止病案信息泄露。2.對涉及患者隱私的病案信息，應(yīng)嚴(yán)格限制訪問權(quán)限，嚴(yán)禁無關(guān)人員查閱。3.工作人員在工作中應(yīng)妥善保管病案資料，不得隨意丟棄或泄露病案內(nèi)容。（七）病案安全監(jiān)控與應(yīng)急管理1.建立病案安全監(jiān)控系統(tǒng)，對病案庫房、借閱室等重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全問題。2.制定病案安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工，定期進(jìn)行演練，提高應(yīng)急處置能力。3.發(fā)生病案安全事故時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處理，并及時向上級主管部門報告。四、病案安全管理監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期對病案安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病案管理制度執(zhí)行情況、病案質(zhì)量、病案存儲與借閱安全等。2.職能部門應(yīng)加強(qiáng)對各科室病案安全管理工作的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任科室限期整改，并跟蹤整改情況。（二）考核評價1.建立病案安全管理考核評價制度，對各科室和工作人員的病案安全管理工作進(jìn)行考核評價。2.考核評價內(nèi)容包括病案質(zhì)量、病案安全管理措施落實(shí)情況、患者滿意度等。3.考核評