病歷管理辦法培訓(xùn)一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本病歷管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所形成的病歷資料的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的診療過(guò)程。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷資料的安全，防止泄露、篡改和丟失。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，為醫(yī)療服務(wù)提供有力支持。二、病歷的定義與分類(lèi)（一）定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。（二）分類(lèi)1.門(mén)（急）診病歷：是患者在門(mén)（急）診就診時(shí)形成的病歷資料，包括首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。2.住院病歷：是患者住院期間的全部醫(yī)療資料，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷的書(shū)寫(xiě)與管理（一）書(shū)寫(xiě)要求1.基本規(guī)范-病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。-病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。-病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求-門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。-門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，特殊情況下可由經(jīng)治醫(yī)師注明完成時(shí)間。-急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.住院病歷書(shū)寫(xiě)要求-住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，由本院/組織認(rèn)可的注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。-入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師于工作時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成；對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。-手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。-麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。-輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。-特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。-病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（二）審核與修改1.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.上級(jí)醫(yī)師在審查修改病歷時(shí)，如遇重要臨床決策或診療方案的修改，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明修改理由，并由修改醫(yī)師簽名。（三）保存與借閱1.保存-門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年，或自患者死亡之日起不少于30年。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，定期將病歷資料移送病案管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理。-嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。2.借閱-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部借閱病歷，應(yīng)當(dāng)辦理相應(yīng)的借閱手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。借閱者不得轉(zhuǎn)借他人。-外單位因科研、教學(xué)需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)同意后，在指定地點(diǎn)查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。-復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其代理人在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取工本費(fèi)。四、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院/組織分管醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、護(hù)理管理部門(mén)、病案管理部門(mén)、臨床科室主任及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。2.病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整、準(zhǔn)確、清晰，各項(xiàng)記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、連續(xù)、規(guī)范。3.病歷中的診斷、治療措施應(yīng)當(dāng)合理，醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無(wú)誤，執(zhí)行情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄。4.病歷中的輔助檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)齊全、規(guī)范，檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)與病歷記錄相符。5.病歷的格式應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定要求，紙張、字體、排版等應(yīng)當(dāng)規(guī)范統(tǒng)一。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，每月至少一次，檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并納入科室績(jī)效考核。2.不定期抽查：醫(yī)務(wù)管理部門(mén)不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給科室，并督促整改。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，如手術(shù)病歷質(zhì)量檢查、輸血病歷質(zhì)量檢查等。4.病例討論：組織疑難、復(fù)雜病例討論，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)估，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。（四）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。2.定期對(duì)病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，不斷完善病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和方法。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量意識(shí)和技能水平。五、病歷的利用與統(tǒng)計(jì)分析（一）利用1.為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供依據(jù)：醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)查閱病歷，了解患者的診療過(guò)程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平；教學(xué)人員可以利用病歷進(jìn)行案例教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力；科研人員可以從病歷中獲取研究數(shù)據(jù)，開(kāi)展科研工作。2.醫(yī)療糾紛處理：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，在糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供完整、真實(shí)的病歷資料，以維護(hù)自身的合法權(quán)益。3.醫(yī)療保險(xiǎn)理賠：病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地提供病歷資料，協(xié)助患者辦理理賠手續(xù)。（二）統(tǒng)計(jì)分析1.建立病歷統(tǒng)計(jì)分析制度，定期對(duì)病歷的數(shù)量、質(zhì)量、病種分布、診療效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以為醫(yī)院/組織的管理決策提供依據(jù)，如合理調(diào)整醫(yī)療資源配置、優(yōu)化診療流程、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等。3.定期撰寫(xiě)病歷統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向上級(jí)主管部門(mén)和醫(yī)院/組織領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病歷管理工作情況，為醫(yī)院/組織的發(fā)展提供參考。六、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的病歷信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享與交換，方便醫(yī)務(wù)人員查閱和使用病歷資料，提高醫(yī)療服務(wù)效率。3.利用信息化技術(shù)加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒，減少病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。（二）系統(tǒng)功能要求1.病歷書(shū)寫(xiě)模塊：提供標(biāo)準(zhǔn)化的病歷模板，支持醫(yī)務(wù)人員快速、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)病歷；具備智能提醒功能，如醫(yī)囑開(kāi)立提醒、病程記錄提醒等；支持手寫(xiě)簽名和電子簽名。2.病歷存儲(chǔ)模塊：實(shí)現(xiàn)病歷的集中存儲(chǔ)，確保病歷數(shù)據(jù)的安全可靠；支持多種存儲(chǔ)格式，如PDF、XML等。3.病歷檢索模塊：提供靈活多樣的檢索方式，如按患者姓名、病歷號(hào)、診斷、日期等檢索；支持模糊查詢(xún)和高級(jí)查詢(xún)。4.病歷統(tǒng)計(jì)分析模塊：能夠?qū)Σv數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如病歷數(shù)量統(tǒng)計(jì)、病種分布統(tǒng)計(jì)、診療效果統(tǒng)計(jì)等。5.病歷質(zhì)量控制模塊：對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員整改；對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，生成質(zhì)量報(bào)告。6.病歷共享與交換模塊：實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)部其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，如HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等；支持與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷信息共享與交換。（三）數(shù)據(jù)安全管理1.建立嚴(yán)格的用戶(hù)權(quán)限管理制度，確保只有授權(quán)人