醫(yī)保政策培訓(xùn)考核試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用B.急診、搶救的醫(yī)療費用C.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用D.按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用答案：C。解析：根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。A選項符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用、B選項急診搶救的醫(yī)療費用、D選項按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用，均屬于醫(yī)保基金支付范圍。2.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類目錄”藥品（）。A.由參保人員先自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付B.按基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額支付C.全部由參保人員自付D.報銷比例由各地自行確定答案：B。解析：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額支付。A選項描述的是“乙類目錄”藥品；C選項全部自付不符合甲類目錄藥品特點；D選項報銷比例確定方式錯誤。3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分（）。A.由統(tǒng)籌基金支付B.由個人自付C.由大病保險支付D.由醫(yī)療救助支付答案：B。解析：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用通常由個人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，按照一定比例由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。A選項統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分；C選項大病保險是對高額醫(yī)療費用進行二次報銷；D選項醫(yī)療救助是針對特定困難人群的救助。4.職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是（）。A.本人上一年度月平均工資B.當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資C.參保人員自行選擇的繳費金額D.單位自行確定的繳費金額答案：A。解析：職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)一般是本人上一年度月平均工資。B選項當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資常用于確定繳費基數(shù)的上下限；C選項參保人員不能自行選擇繳費金額；D選項單位應(yīng)按規(guī)定以職工工資為基數(shù)繳納，不能自行確定。5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象不包括（）。A.具有當(dāng)?shù)貞艏某擎?zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在當(dāng)?shù)亻L期居住的外地戶籍人員D.國家機關(guān)工作人員答案：D。解析：國家機關(guān)工作人員一般參加職工基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏某擎?zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民以及在當(dāng)?shù)亻L期居住的外地戶籍人員等。6.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付（）。A.在定點零售藥店購買藥品的費用B.他人的醫(yī)療費用C.美容整形的費用D.健身俱樂部的費用答案：A。解析：醫(yī)保個人賬戶可用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械等符合規(guī)定的費用。B選項個人賬戶一般不能用于支付他人醫(yī)療費用；C選項美容整形屬于非基本醫(yī)療需求，不在醫(yī)保支付范圍；D選項健身俱樂部費用也不屬于醫(yī)保支付范疇。7.參保人員異地就醫(yī)備案后，在備案地就醫(yī)的報銷政策是（）。A.按照參保地政策報銷B.按照就醫(yī)地政策報銷C.報銷比例比在參保地就醫(yī)低D.報銷范圍比在參保地就醫(yī)窄答案：A。解析：參保人員異地就醫(yī)備案后，在備案地就醫(yī)的報銷政策通常按照參保地政策執(zhí)行。B選項就醫(yī)地政策主要用于確定就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)是否合規(guī)等；C、D選項表述不準(zhǔn)確，異地就醫(yī)報銷政策按參保地規(guī)定，不存在必然的報銷比例低或范圍窄情況。8.以下關(guān)于醫(yī)保談判藥品的說法，正確的是（）。A.醫(yī)保談判藥品價格一定比市場價格低B.醫(yī)保談判藥品不納入醫(yī)保報銷范圍C.醫(yī)保談判藥品只能在三級醫(yī)院使用D.醫(yī)保談判藥品不需要經(jīng)過評審程序答案：A。解析：醫(yī)保談判藥品是通過醫(yī)保部門與藥企談判，降低藥品價格后納入醫(yī)保報銷范圍，所以其價格一定比市場價格低。B選項醫(yī)保談判藥品納入醫(yī)保報銷范圍；C選項醫(yī)保談判藥品并非只能在三級醫(yī)院使用；D選項醫(yī)保談判藥品需要經(jīng)過嚴(yán)格的評審程序。9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用是（）。A.監(jiān)控參保人員的個人隱私信息B.防止醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療和違規(guī)收費C.統(tǒng)計醫(yī)?；鸬氖罩闆rD.管理醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的人員信息答案：B。解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要用于對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)控，防止過度醫(yī)療、違規(guī)收費等行為，保障醫(yī)保基金安全。A選項不會監(jiān)控參保人員個人隱私信息；C選項統(tǒng)計醫(yī)?；鹗罩闆r不是其主要作用；D選項管理醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)人員信息也不是其核心功能。10.參保人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費后，以下說法正確的是（）。A.醫(yī)保待遇立即停止B.中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，繳費當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇C.中斷繳費6個月以上補繳的，補繳次月起享受醫(yī)保待遇D.中斷繳費不影響醫(yī)保待遇答案：B。解析：參保人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費后，中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，繳費當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇。A選項一般有一定的緩沖期，不是立即停止待遇；C選項中斷繳費6個月以上補繳的，通常有等待期，不是補繳次月起享受待遇；D選項中斷繳費會影響醫(yī)保待遇。11.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年，期滿后可根據(jù)情況續(xù)簽或調(diào)整。12.以下哪種醫(yī)療服務(wù)項目可以納入醫(yī)保報銷范圍？（）A.近視矯正手術(shù)B.義齒安裝C.符合規(guī)定的康復(fù)治療項目D.減肥治療答案：C。解析：符合規(guī)定的康復(fù)治療項目屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇，可以納入醫(yī)保報銷范圍。A選項近視矯正手術(shù)屬于美容整形類，不在醫(yī)保報銷范圍；B選項義齒安裝部分費用通常不納入醫(yī)保；D選項減肥治療不屬于基本醫(yī)療需求，不能報銷。13.參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.每次都要重新計算B.只計算第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)C.第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半D.第三次及以后住院不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)答案：C。解析：參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。A選項不是每次都重新計算；B選項不符合規(guī)定；D選項第三次及以后住院仍需計算起付標(biāo)準(zhǔn)，只是減半。14.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門不包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.財政部門C.審計部門D.衛(wèi)生健康部門答案：D。解析：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理部門主要包括醫(yī)療保障行政部門、財政部門、審計部門等。衛(wèi)生健康部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理等工作，不是醫(yī)?；鸬闹苯颖O(jiān)督管理部門。15.參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可以（）。A.直接向法院起訴B.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核C.到醫(yī)療機構(gòu)鬧事D.自行調(diào)整報銷金額答案：B。解析：參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核。A選項應(yīng)先經(jīng)過復(fù)核等程序，不能直接起訴；C選項到醫(yī)療機構(gòu)鬧事是不合法的行為；D選項參保人員不能自行調(diào)整報銷金額。16.醫(yī)保電子憑證的作用不包括（）。A.就醫(yī)結(jié)算B.醫(yī)保查詢C.代替身份證使用D.在線掛號答案：C。解析：醫(yī)保電子憑證可用于就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保查詢、在線掛號等醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，但不能代替身份證使用。17.職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金主要來源于（）。A.用人單位繳納的醫(yī)療保險費B.參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費C.政府財政補貼D.利息收入答案：A。解析：職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金主要來源于用人單位繳納的醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶部分后的資金。B選項個人繳納部分主要進入個人賬戶；C選項政府財政補貼主要針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；D選項利息收入是基金增值部分，不是主要來源。18.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行（）。A.社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合B.完全積累制C.社會統(tǒng)籌D.個人賬戶答案：C。解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶（部分地區(qū)有小額個人賬戶情況除外）。A選項社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合是職工基本醫(yī)療保險模式；B選項完全積累制不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特點；D選項單獨的個人賬戶不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整體模式。19.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以采取的措施不包括（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.解除服務(wù)協(xié)議C.罰款D.責(zé)令整改答案：C。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以采取暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、責(zé)令整改等措施，但醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般沒有罰款權(quán)，罰款通常由相關(guān)行政部門執(zhí)行。20.參保人員使用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費用時，應(yīng)當(dāng)（）。A.提供真實的身份信息和醫(yī)療服務(wù)信息B.隨意更改醫(yī)療費用明細(xì)C.轉(zhuǎn)借他人使用醫(yī)?？―.虛報醫(yī)療費用答案：A。解析：參保人員使用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費用時，應(yīng)當(dāng)提供真實的身份信息和醫(yī)療服務(wù)信息。B選項隨意更改醫(yī)療費用明細(xì)、C選項轉(zhuǎn)借他人使用醫(yī)保卡、D選項虛報醫(yī)療費用均屬于違規(guī)行為。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險制度的基本原則包括（）。A.廣覆蓋B.?；綜.多層次D.可持續(xù)答案：ABCD。解析：基本醫(yī)療保險制度遵循廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本原則。廣覆蓋即盡可能覆蓋更多人群；?；臼潜Ｕ匣踞t(yī)療需求；多層次是構(gòu)建不同層次的醫(yī)療保障體系；可持續(xù)是確保制度長期穩(wěn)定運行。2.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則有（）。A.支持創(chuàng)新B.保障基本C.動態(tài)調(diào)整D.專家評審答案：ABCD。解析：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整要支持創(chuàng)新，將新的有效藥品納入；保障基本醫(yī)療需求；實行動態(tài)調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展和需求變化；通過專家評審確保調(diào)整的科學(xué)性和合理性。3.參保人員享受醫(yī)保待遇的條件包括（）。A.按規(guī)定參加醫(yī)療保險B.按時足額繳納醫(yī)療保險費C.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)D.符合醫(yī)保報銷范圍答案：ABCD。解析：參保人員要享受醫(yī)保待遇，需按規(guī)定參加醫(yī)療保險并按時足額繳費，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，且醫(yī)療費用符合醫(yī)保報銷范圍。4.醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞接校ǎ?。A.按項目付費B.按病種付費C.按人頭付費D.總額預(yù)付答案：ABCD。解析：醫(yī)?；鸪Ｒ姷闹Ц斗绞桨ò错椖扛顿M、按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等。不同支付方式各有特點，可促進醫(yī)療機構(gòu)合理診療。5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資渠道包括（）。A.個人繳費B.政府補貼C.集體扶持D.利息收入答案：ABCD。解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資渠道有個人繳費、政府補貼、集體扶持以及基金產(chǎn)生的利息收入等。6.醫(yī)保部門打擊欺詐騙保的措施有（）。A.加強智能監(jiān)控B.開展飛行檢查C.建立舉報獎勵制度D.加強宣傳教育答案：ABCD。解析：醫(yī)保部門通過加強智能監(jiān)控及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為；開展飛行檢查進行突擊檢查；建立舉報獎勵制度鼓勵社會監(jiān)督；加強宣傳教育提高參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的法律意識，共同打擊欺詐騙保行為。7.醫(yī)保個人賬戶的管理規(guī)定包括（）。A.?？顚Ｓ肂.可以繼承C.不得套現(xiàn)D.可用于購買保健品答案：ABC。解析：醫(yī)保個人賬戶實行專款專用，只能用于符合規(guī)定的醫(yī)療費用支付，不得套現(xiàn)。個人賬戶余額可以繼承。D選項一般情況下不能用于購買保健品。8.參保人員異地就醫(yī)的類型有（）。A.長期異地居住就醫(yī)B.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)C.臨時外出就醫(yī)D.旅游就醫(yī)答案：ABC。解析：參保人員異地就醫(yī)類型主要包括長期異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)、臨時外出就醫(yī)等。旅游就醫(yī)一般不屬于常規(guī)的異地就醫(yī)類型，如果是突發(fā)疾病就醫(yī)可按臨時外出就醫(yī)處理。9.醫(yī)保談判藥品的落地實施包括（）。A.確定定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店B.建立單獨的報銷政策C.做好藥品配備和使用管理D.加強監(jiān)測和評估答案：ABCD。解析：醫(yī)保談判藥品落地實施要確定定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店保障供應(yīng)；建立單獨報銷政策確保報銷；做好藥品配備和使用管理；加強監(jiān)測和評估保障政策效果。10.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)包括（）。A.醫(yī)?；鸬幕I集和管理B.醫(yī)保待遇審核和支付C.定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的協(xié)議管理D.醫(yī)保政策宣傳和咨詢答案：ABCD。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集和管理，對參保人員的醫(yī)保待遇進行審核和支付，與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店簽訂并管理服務(wù)協(xié)議，同時開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢等工作。三、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類目錄”藥品全部由參保人員自付。（）答案：錯誤。解析：“乙類目錄”藥品是先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，并非全部自付。2.職工基本醫(yī)療保險的繳費年限達到一定標(biāo)準(zhǔn)后，退休后可不再繳納醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）答案：正確。解析：各地一般規(guī)定職工基本醫(yī)療保險繳費達到一定年限（如男性2530年，女性2025年），退休后可不再繳費，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年繳費，當(dāng)年繳費，次年享受待遇。（）答案：正確。解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險通常按年繳費，參保人員在規(guī)定時間繳納次年費用，次年享受醫(yī)保待遇。4.醫(yī)保電子憑證只能在參保地使用，不能在異地使用。（）答案：錯誤。解析：醫(yī)保電子憑證具有全國通用性，參保人員在全國范圍內(nèi)都可使用醫(yī)保電子憑證進行就醫(yī)結(jié)算等業(yè)務(wù)。5.參保人員可以用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險。（）答案：部分地區(qū)可以。解析：目前一些地區(qū)允許參保人員用醫(yī)保個人賬戶余額購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險，但并非所有地區(qū)都有此政策。所以該表述不完全準(zhǔn)確。6.醫(yī)保基金可以用于支付醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)費用。（）答案：錯誤。解析：醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費用，不得用于醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)等非醫(yī)療費用支出。7.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，醫(yī)保一律不予報銷。（）答案：錯誤。解析：在一些特殊情況下，如急診等，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，符合規(guī)定的也可按一定比例報銷。8.醫(yī)保部門可以對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核。（）答案：正確。解析：醫(yī)保部門有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況進行考核，以保障參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。9.職工基本醫(yī)療保險的繳費比例是固定不變的。（）答案：錯誤。解析：職工基本醫(yī)療保險繳費比例可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)?；鹗罩У惹闆r進行調(diào)整，并非固定不變。10.參保人員的醫(yī)療費用只要是在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，就一定能報銷。（）答案：錯誤。解析：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，還需符合醫(yī)保報銷范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等規(guī)定才能報銷。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保藥品目錄的重要意義。答：醫(yī)保藥品目錄具有多方面重要意義：保障基本醫(yī)療需求：它明確了醫(yī)?；鹂梢灾Ц顿M用的藥品范圍，確保參保人員能夠獲得治療常見疾病和基本醫(yī)療需求的藥品，為廣大群眾提供了基本醫(yī)療保障，減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)。引導(dǎo)合理用藥：醫(yī)保藥品目錄經(jīng)過嚴(yán)格篩選和評審，納入的藥品通常是療效確切、安全性高、價格合理的藥品。這有助于引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生合理用藥，避免過度使用高價藥、新藥等不合理用藥行為。控制醫(yī)?；鹬С觯和ㄟ^限定報銷藥品范圍，能夠合理控制醫(yī)保基金的支出，提高基金使用效率，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。避免醫(yī)?；疬^度浪費，將有限的資金用于最需要的醫(yī)療服務(wù)上。促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展：醫(yī)保藥品目錄的動態(tài)調(diào)整機制，鼓勵醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新藥品。新的有效藥品有機會進入目錄，獲得更廣泛的市場，從而推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新和發(fā)展，提高我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的整體水平。規(guī)范醫(yī)療市場秩序：統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄為醫(yī)療市場提供了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使得藥品的生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)更加規(guī)范有序，減少了藥品市場的混亂和不正當(dāng)競爭。2.談?wù)勅绾渭訌娽t(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。答：加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理可從以下幾個方面入