病案質(zhì)量管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療管理水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有與病案管理相關(guān)的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門等。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病案管理行為。2.全程質(zhì)控原則：對病案形成的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，確保病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3.客觀真實(shí)原則：病案內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，如實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)過程。4.科學(xué)高效原則：運(yùn)用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，提高病案質(zhì)量管理工作的效率和效果。二、病案質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）病案質(zhì)量管理委員會1.組成：由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、病案管理部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)：-制定病案質(zhì)量管理工作方針、政策和目標(biāo)。-審議病案質(zhì)量管理的規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。-定期召開會議，分析病案質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。-協(xié)調(diào)解決病案質(zhì)量管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)務(wù)部門1.職責(zé)：-負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全院病案質(zhì)量管理工作。-制定病案質(zhì)量考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施考核。-對病案質(zhì)量問題進(jìn)行調(diào)查分析，提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。-定期向病案質(zhì)量管理委員會匯報(bào)病案質(zhì)量管理工作情況。（三）臨床科室1.科室主任職責(zé)：-負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量管理工作，確保本科室病案質(zhì)量符合要求。-組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案質(zhì)量管理相關(guān)知識和技能，提高病案書寫質(zhì)量。-對本科室出院病案進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。-配合醫(yī)務(wù)部門和病案管理部門開展病案質(zhì)量檢查和整改工作。2.管床醫(yī)師職責(zé)：-負(fù)責(zé)所管患者病案的書寫、整理和歸檔工作，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。-嚴(yán)格按照病案書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真書寫病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。-及時(shí)將檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼到病案中，并做好病案的整理和裝訂工作。-積極配合科室主任和上級醫(yī)師對病案質(zhì)量的檢查和指導(dǎo)工作。（四）病案管理部門1.職責(zé)：-負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、編碼、存儲和借閱等管理工作。-對病案質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)控，定期抽查出院病案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室。-統(tǒng)計(jì)分析病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，為病案質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。-組織開展病案質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平。三、病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）完整性1.病案資料應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等，缺一不可。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫完整，不得遺漏重要信息。（二）準(zhǔn)確性1.病案內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過程和結(jié)果。2.診斷應(yīng)明確，依據(jù)充分，治療措施合理有效。3.各種記錄應(yīng)字跡清晰，書寫規(guī)范，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病案資料。（三）及時(shí)性1.住院病案應(yīng)在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整理、裝訂和歸檔工作。2.病程記錄應(yīng)及時(shí)書寫，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼到病案中，并注明檢查日期。（四）規(guī)范性1.病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.各種記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、計(jì)量單位和書寫格式。3.病案首頁應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫準(zhǔn)確無誤。四、病案質(zhì)量控制措施（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制1.首程書寫質(zhì)量控制：管床醫(yī)師應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書寫，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱并簽字。醫(yī)務(wù)部門定期抽查首程書寫質(zhì)量，對不符合要求的進(jìn)行督促整改。2.病程記錄質(zhì)量控制：管床醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容要求及時(shí)書寫病程記錄，上級醫(yī)師應(yīng)定期檢查并指導(dǎo)。重點(diǎn)檢查病情變化記錄、診療措施調(diào)整記錄、上級醫(yī)師查房意見等。3.手術(shù)記錄質(zhì)量控制：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄的書寫，記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確。醫(yī)務(wù)部門對手術(shù)記錄進(jìn)行定期檢查，對存在問題的及時(shí)反饋給手術(shù)科室。4.護(hù)理記錄質(zhì)量控制：護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理文書書寫規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫護(hù)理記錄。護(hù)理部定期對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，確保護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄相符。（二）終末質(zhì)量控制1.病案管理部門定期對出院病案進(jìn)行抽查，按照病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。對存在質(zhì)量問題的病案，填寫《病案質(zhì)量檢查反饋表》反饋給相關(guān)科室。2.醫(yī)務(wù)部門每月組織一次病案質(zhì)量檢查，對各臨床科室的病案質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，并將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。3.每季度召開一次病案質(zhì)量分析會，對病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，并跟蹤落實(shí)情況。（三）質(zhì)量考核與獎懲1.建立病案質(zhì)量考核制度，將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系。2.對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。對整改不力的，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。五、病案的書寫與管理（一）病案書寫要求1.書寫人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，嚴(yán)格遵守病案書寫規(guī)范。2.病案書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的書寫工具。3.病案內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，不得虛構(gòu)、夸大病情。4.各種記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）病案整理與裝訂1.病案管理部門負(fù)責(zé)對回收的病案進(jìn)行整理和裝訂。整理時(shí)應(yīng)檢查病案資料是否齊全、完整，順序是否正確。2.病案應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于查閱和保存。（三）病案編碼與存儲1.病案管理部門應(yīng)按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確、規(guī)范。2.病案應(yīng)存儲在符合安全、防火、防潮、防蟲等要求的病案庫中，建立病案索引和電子病案系統(tǒng)，方便查詢和統(tǒng)計(jì)。3.定期對病案進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（四）病案借閱與復(fù)印1.嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療需要借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫《病案借閱申請表》，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。如因特殊情況需要延長借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等需要復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。病案管理部門應(yīng)認(rèn)真審核復(fù)印申請，確保復(fù)印內(nèi)容合法、合規(guī)。六、病案質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量監(jiān)控1.病案管理部門應(yīng)建立病案質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和分析。2.采用隨機(jī)抽樣的方法對出院病案進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性等。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析原因，提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)病案質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，定期召開病案質(zhì)量分析會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施。2.