一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025胃腸外科胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里一沓患者的術(shù)后評(píng)估單，指尖劃過那些標(biāo)注著“白蛋白32g/L”“前白蛋白150mg/L”的檢測(cè)數(shù)值，想起上周查房時(shí)張叔攥著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在喝口粥都堵得慌，這身子骨什么時(shí)候能緩過來？”——這正是我們今天要聚焦的主題：胃癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與全程護(hù)理。胃癌作為我國發(fā)病率第二、死亡率第三的惡性腫瘤（國家癌癥中心2023年數(shù)據(jù)），手術(shù)仍是根治的核心手段。但術(shù)后患者常面臨“手術(shù)創(chuàng)傷-消化功能受損-營(yíng)養(yǎng)攝入不足-免疫功能下降-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高”的惡性循環(huán)。我在臨床工作的十年里，見過太多患者術(shù)后因營(yíng)養(yǎng)管理不到位，出現(xiàn)吻合口瘺、感染延遲愈合，甚至被迫延長(zhǎng)住院時(shí)間的案例。2024年《中國胃癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》明確指出：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）并制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低30%，住院時(shí)間縮短5-7天。前言今天，我們就以本科室近期收治的1例胃癌術(shù)后患者為切入點(diǎn)，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-隨訪”全流程梳理營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵點(diǎn)，希望能為大家的臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科的“老熟人”——58歲的李師傅。他是一位貨車司機(jī)，3個(gè)月前因“上腹痛伴體重下降10kg”就診，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌（cT3N1M0，IIIB期），于10月15日行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（BillrothII式吻合）”，術(shù)后病理提示低分化腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/18。李師傅術(shù)后恢復(fù)初期還算順利，但術(shù)后第7天開始出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹、惡心，家屬反饋“他現(xiàn)在每天就喝小半碗米湯，說‘吃多了胃里像壓了塊石頭’”。我們復(fù)查了營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：體重52kg（術(shù)前65kg，3個(gè)月內(nèi)下降20%），BMI17.8kg/m2（術(shù)前21.6）；血清白蛋白29g/L（正常35-55），前白蛋白120mg/L（正常200-400）；NRS-2002評(píng)分4分（≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。病例介紹站在他的病床前，我能明顯看到他凹陷的顳部和松弛的皮膚，握手時(shí)掌骨突出如棱。他妻子紅著眼說：“大夫，他以前能扛200斤的貨，現(xiàn)在下床走兩步就喘……”——這樣的狀態(tài)，正是典型的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)，也提示我們必須立即啟動(dòng)系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要精準(zhǔn)干預(yù)，首先得“把準(zhǔn)脈”。我們從4個(gè)維度對(duì)李師傅進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS-2002）這是我們科常規(guī)使用的篩查工具，包含疾病嚴(yán)重程度（胃癌術(shù)后計(jì)3分）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變（體重3個(gè)月下降＞10%計(jì)2分）、年齡（58歲不計(jì)分），總分4分，提示存在明確營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。體格檢查與癥狀評(píng)估視診：皮下脂肪菲薄，鎖骨上窩、肋間隙凹陷；觸診：腹壁松弛，無肌緊張；主訴：進(jìn)食后上腹脹滿（VAS評(píng)分6分）、早飽（少量進(jìn)食即飽）、偶有反酸；排便：3天1次，量少質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)除了白蛋白、前白蛋白，我們還關(guān)注了轉(zhuǎn)鐵蛋白（1.8g/L，正常2-4）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.2×10?/L，正常1.5-4），這些指標(biāo)均提示患者處于中重度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。飲食攝入評(píng)估通過24小時(shí)回顧法（家屬記錄）和飲食日記（患者自述），發(fā)現(xiàn)李師傅日均攝入能量約300kcal（目標(biāo)需1500-1800kcal），其中90%為流質(zhì)（米湯、稀粥），幾乎無蛋白質(zhì)攝入（雞蛋、魚肉因“吃了堵得慌”拒絕）。這些評(píng)估結(jié)果像一張“營(yíng)養(yǎng)地圖”，讓我們清晰看到：李師傅的問題不僅是“吃不夠”，更是“不敢吃、不能吃”——手術(shù)導(dǎo)致的胃容積縮小、胃腸動(dòng)力障礙、消化酶分泌減少，共同造成了“攝入-消化-吸收”全鏈條障礙。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與胃容積減少、消化吸收功能障礙、攝入不足有關(guān)）；2.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)（與惡心、嘔吐、進(jìn)食量少導(dǎo)致液體攝入不足有關(guān)）；3.焦慮（與術(shù)后不適、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）；4.知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后飲食調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的相關(guān)知識(shí)）；5.潛在并發(fā)癥（吻合口瘺、傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)降低組織修復(fù)能力，增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)；焦慮情緒又會(huì)抑制食欲，形成“心理-生理”惡性循環(huán)。我們的干預(yù)必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院后1月）”分層目標(biāo)，并落實(shí)到每日護(hù)理中。短期目標(biāo)（術(shù)后第8-14天）：改善癥狀，建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路措施1：小劑量遞增式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）李師傅因經(jīng)口攝入不足，我們經(jīng)鼻空腸管給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力）。初始速度20ml/h，每4小時(shí)評(píng)估腹脹、嘔吐情況，無不適則每12小時(shí)增加10ml/h，3天后達(dá)到50ml/h（日均1200ml，提供1200kcal）。同時(shí)，經(jīng)口鼓勵(lì)“5餐/日，每次50ml”的清流質(zhì)（米湯+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如能全素），逐步刺激胃腸功能。護(hù)理目標(biāo)與措施措施2：促進(jìn)胃腸動(dòng)力術(shù)后胃腸麻痹是“早飽”的主因。我們?yōu)槔顜煾祵?shí)施了“四步動(dòng)力干預(yù)”：①腹部順時(shí)針按摩（每次10分鐘，3次/日）；②術(shù)后第9天開始床邊坐立-扶走（每次5分鐘，2次/日）；③經(jīng)皮電刺激足三里（20分鐘/次，2次/日）；④口服莫沙必利（5mgtid）。措施3：心理支持“三餐”每天晨間護(hù)理時(shí)陪李師傅聊5分鐘（“今天比昨天多喝了20ml，特別棒！”）；午餐前播放他喜歡的戲曲（他說“聽著《打金枝》能多喝兩口”）；睡前和家屬溝通（“您明天試試把米湯熬得更稠點(diǎn)，他可能更有食欲”）。這些“小舉動(dòng)”讓他的焦慮VAS評(píng)分從7分降到了4分。中期目標(biāo)（術(shù)后第15-28天）：過渡經(jīng)口飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良護(hù)理目標(biāo)與措施措施1：飲食階梯式升級(jí)根據(jù)耐受情況，從清流質(zhì)（第15天）→流質(zhì)（米湯+蛋花湯，第17天）→半流質(zhì)（稠粥+魚肉泥，第20天）→軟食（碎面條+嫩豆腐，第25天）。每次升級(jí)前評(píng)估：無腹脹/嘔吐、排便通暢（每日1次軟便）、24小時(shí)經(jīng)口攝入＞800kcal。措施2：營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充“雙軌制”經(jīng)口飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）并行。比如午餐后加1杯全營(yíng)養(yǎng)粉（200kcal），晚餐后加1袋短肽型營(yíng)養(yǎng)劑（150kcal），確?？倲z入達(dá)1500kcal/日。措施3：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每3天復(fù)查前白蛋白（第21天升至180mg/L）、每周查血紅蛋白（從95g/L升至110g/L），用數(shù)據(jù)“說話”，讓李師傅看到“自己在變好”。護(hù)理目標(biāo)與措施長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1月）：建立自主營(yíng)養(yǎng)管理能力措施1：家庭營(yíng)養(yǎng)日記教會(huì)家屬記錄“飲食種類-量-進(jìn)食后反應(yīng)”（例：“12:00稠粥150ml+魚肉泥30g，1小時(shí)后腹脹輕，評(píng)分2分”），每周視頻隨訪分析。措施2：個(gè)體化飲食指導(dǎo)根據(jù)李師傅的偏好，制定“周一至周日”食譜（如周二：早餐藕粉+蒸蛋羹，午餐小米粥+雞肉泥，加餐酸奶，晚餐爛面條+豆腐），避免高脂、高糖（防傾倒綜合征），強(qiáng)調(diào)“干稀分開”（湯類在兩餐間喝）。這些措施實(shí)施2周后，李師傅的變化肉眼可見：能坐在桌前吃小半碗軟米飯了，體重增加1.5kg，查房時(shí)他笑著說：“護(hù)士，我昨天還和老伴去樓下遛了10分鐘，沒喘！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，我們必須“眼尖手快”。吻合口瘺（最兇險(xiǎn)）李師傅術(shù)后第5天已拔腹腔引流管，但我們?nèi)员３志瑁好咳沼^察體溫（＞38.5℃警惕）、引流液性狀（若出現(xiàn)渾濁、膿性液需立即匯報(bào)）、主訴（“上腹突然劇痛”可能是信號(hào)）。所幸他未出現(xiàn)此并發(fā)癥，但我們?nèi)栽谧o(hù)理記錄中標(biāo)注“重點(diǎn)觀察”至術(shù)后2周。傾倒綜合征（最常見）李師傅開始吃半流質(zhì)后，我們反復(fù)叮囑“少量多餐、細(xì)嚼慢咽、餐后平臥20分鐘”。有天午餐他吃了2塊甜蛋糕，1小時(shí)后出現(xiàn)心悸、出汗，我們立即讓他平臥，喝了杯淡鹽水，15分鐘后緩解。這也成了我們的教學(xué)案例：“高糖食物是傾倒綜合征的‘導(dǎo)火索’，一定要和患者強(qiáng)調(diào)！”營(yíng)養(yǎng)不良性貧血李師傅術(shù)前血紅蛋白105g/L，術(shù)后因鐵、維生素B12吸收障礙（胃切除后內(nèi)因子減少），我們預(yù)防性補(bǔ)充了多糖鐵復(fù)合物（150mgqd）和甲鈷胺（0.5mgtid）。出院前復(fù)查血紅蛋白118g/L，達(dá)標(biāo)。每一次并發(fā)癥的“化險(xiǎn)為夷”，都離不開“早識(shí)別、早干預(yù)”——這需要我們把觀察要點(diǎn)爛熟于心，更需要和患者建立“信任同盟”，讓他們?cè)敢饧皶r(shí)匯報(bào)不適。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“手把手教、反復(fù)提醒、持續(xù)跟進(jìn)”。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕叭A教育計(jì)劃”：1.術(shù)后早期（住院1-2周）：建立“安全飲食”意識(shí)用模型演示胃切除后的消化過程（“現(xiàn)在您的胃像個(gè)小口袋，所以要‘少吃勤吃’”）；用實(shí)物展示“哪些能吃”（蒸蛋羹、魚肉泥）、“哪些要避開”（油炸食品、糯米）；教家屬用“量杯”控制每餐量（初始50-100ml，逐步增加）。2.出院前（住院3周）：掌握“自我管理”技能模擬場(chǎng)景練習(xí)：“如果吃了不合適的食物，出現(xiàn)腹脹怎么辦？”（暫停進(jìn)食、按摩腹部、聯(lián)系醫(yī)護(hù)）；發(fā)放“營(yíng)養(yǎng)急救包”（小包裝營(yíng)養(yǎng)粉、口服補(bǔ)液鹽）；和社區(qū)護(hù)士對(duì)接，確保出院后24小時(shí)內(nèi)有隨訪。健康教育3.出院后1月：形成“長(zhǎng)期習(xí)慣”通過微信每周推送“營(yíng)養(yǎng)小知識(shí)”（例：“今天教您做香菇雞肉粥，好消化又有營(yíng)養(yǎng)”）；每月家庭隨訪時(shí)，用體重秤、量杯評(píng)估飲食執(zhí)行情況；鼓勵(lì)加入“胃癌術(shù)后康復(fù)群”，讓患者從“被指導(dǎo)”變成“指導(dǎo)者”（李師傅現(xiàn)在經(jīng)常在群里說：“我以前也不敢吃，慢慢來，肯定能好！”）。健康教育的本質(zhì)，是讓患者從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)掌控”——當(dāng)李師傅出院時(shí)能熟練說出“我今天吃了5餐，總量夠，沒腹脹”，我們知道，教育成功了。08總結(jié)總結(jié)站在李師傅的出院病床前，看著他收拾行李時(shí)微微隆起的腹部（不再是凹陷的），聽他說“回家要給老伴做頓早飯”，我深刻體會(huì)到：胃癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)管理，不是簡(jiǎn)單的“多吃點(diǎn)”，而是一場(chǎng)“系統(tǒng)戰(zhàn)役”——從風(fēng)險(xiǎn)篩查到精準(zhǔn)評(píng)估，從癥狀干預(yù)到心理支持，從院內(nèi)護(hù)理到院外隨訪，每個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。這讓我想起護(hù)理前輩常說的話：“我