一、病例匯報：從主訴到影像的精準聚焦演講人01病例匯報：從主訴到影像的精準聚焦02術(shù)前評估：從“解剖”到“功能”的立體考量03術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：從“顯露”到“夾閉”的精準操作04術(shù)后管理：從“監(jiān)護”到“康復(fù)”的全程干預(yù)05并發(fā)癥處理：“臨危不亂”的經(jīng)驗沉淀06教學(xué)要點：從“操作”到“思維”的傳承07總結(jié)：以“敬畏之心”守護生命目錄2025神經(jīng)外科顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)外科查房課件各位同仁、住院醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員：今天我們圍繞“顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)”展開外科查房。作為神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，其圍手術(shù)期管理涉及多學(xué)科協(xié)作、精準評估與個體化決策。我從事神經(jīng)外科臨床工作20余年，參與過近千例動脈瘤夾閉術(shù)，深切體會到每一次查房都是經(jīng)驗的沉淀、思維的碰撞——既是對具體病例的復(fù)盤，也是對診療規(guī)范的再強化。接下來，我將結(jié)合近期收治的典型病例，從“病例匯報-術(shù)前評估-術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)-術(shù)后管理-并發(fā)癥處理-教學(xué)要點”六個模塊展開，帶大家系統(tǒng)梳理這一術(shù)式的全流程管理。01病例匯報：從主訴到影像的精準聚焦病例匯報：從主訴到影像的精準聚焦本次查房的病例是一名56歲女性患者，主因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐6小時”入院?；颊邿o高血壓、糖尿病史，否認外傷史，入院時GCS評分14分（E4V4M6），頸項強直（+），雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。急診頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherⅢ級），CT血管成像（CTA）顯示前交通動脈瘤（大小約6mm×5mm），瘤頂指向下方，伴局部小突起（可疑破裂點）。1病例核心信息提取出血分級：FisherⅢ級提示出血量大，需警惕遲發(fā)性腦血管痙攣（DCI）；動脈瘤特征：前交通區(qū)（最常見破裂部位，占顱內(nèi)動脈瘤的30%-35%）、小動脈瘤（<7mm）但存在破裂點，符合Hunt-HessⅡ級（患者意識清醒，輕度神經(jīng)功能缺損）；合并因素：患者年齡56歲，處于動脈瘤破裂高發(fā)年齡段（50-60歲），無基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力相對較好。2查房重點提問1在匯報病例時，我常提醒年輕醫(yī)生：“不要只念報告，要問‘為什么’?！北热纾?為何選擇夾閉而非介入栓塞？（本例動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤頸寬約4mm，合并子囊，介入彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)風險較高；且患者家屬傾向開顱手術(shù)）；3Fisher分級與DCI的關(guān)系？（Ⅲ級患者DCI發(fā)生率約30%-40%，需重點預(yù)防）；4前交通動脈瘤的解剖毗鄰？（涉及雙側(cè)A1段、Heubner回返動脈、下丘腦穿支，術(shù)中需重點保護）。5通過病例匯報，我們已明確：這是一例典型的破裂前交通動脈瘤，需盡快行夾閉術(shù)，且圍手術(shù)期管理需重點關(guān)注血管痙攣、穿支損傷及下丘腦功能障礙。02術(shù)前評估：從“解剖”到“功能”的立體考量術(shù)前評估：從“解剖”到“功能”的立體考量術(shù)前評估是決定手術(shù)成敗的第一步。我常說：“手術(shù)不是從開顱開始的，而是從閱片時的每一根血管、每一個穿支開始的?！?影像學(xué)評估：從二維到三維的“血管畫像”CTA/MRA：明確動脈瘤位置、大小、形態(tài)（是否有子囊、血栓）、瘤頸寬度（本例4mm）、載瘤動脈（A1段發(fā)育情況，本例右側(cè)A1優(yōu)勢）、毗鄰血管（Heubner動脈發(fā)自左側(cè)A2段）；DSA（數(shù)字減影血管造影）：金標準！需行正側(cè)位+3D旋轉(zhuǎn)造影，重點觀察瘤頸與載瘤動脈的角度（本例瘤頸與A1段成角約120，適合直夾）、是否存在多發(fā)動脈瘤（本例單發(fā)病變）、血流動力學(xué)（瘤體內(nèi)血流速快，提示破裂風險高）；3D打印/虛擬現(xiàn)實（VR）：2025年的新技術(shù)已廣泛應(yīng)用——我們?yōu)樵摶颊咧谱髁?D血管模型，模擬不同入路下的顯露范圍，直觀展示動脈瘤與周圍穿支的空間關(guān)系（如Heubner動脈距瘤頂僅2mm）。2臨床狀態(tài)評估：從“全身”到“局部”的風險分層Hunt-Hess分級：Ⅱ級（中風險，手術(shù)時機選擇在出血后3天內(nèi)，避開血管痙攣高峰期）；全身情況：血常規(guī)（Hb125g/L，無貧血）、凝血功能（PT12.3s，INR1.0）、肝腎功能（正常）、心電圖（竇性心律，無心肌缺血）；特殊人群管理：本例雖無基礎(chǔ)病，但需注意：老年患者（>65歲）常合并動脈粥樣硬化，年輕患者（<30歲）需排查遺傳因素（如多囊腎）。3多學(xué)科會診：從“手術(shù)”到“整體”的協(xié)作思維術(shù)前我們聯(lián)合了麻醉科（制定控制性降壓方案，目標MAP60-70mmHg）、神經(jīng)重癥科（術(shù)后監(jiān)護方案）、影像科（術(shù)中熒光造影準備）。記得2020年我曾參與一例合并冠心病的動脈瘤患者，因未提前評估心功能，術(shù)中出現(xiàn)室性早搏，險些導(dǎo)致動脈瘤破裂——這讓我深刻意識到：“神經(jīng)外科醫(yī)生不能只看腦子，要看到整個患者?！?3術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：從“顯露”到“夾閉”的精準操作術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：從“顯露”到“夾閉”的精準操作手術(shù)是“刀尖上的舞蹈”，每一步都需“穩(wěn)、準、輕、巧”。結(jié)合本例前交通動脈瘤，我重點分享四個關(guān)鍵點。1入路選擇：“最小創(chuàng)傷”與“最佳顯露”的平衡前交通動脈瘤常用翼點入路（占90%以上）。本例采用改良翼點入路：切口：起自耳屏前1cm，沿發(fā)際至眉弓上2cm（避免損傷面神經(jīng)顳支）；骨窗：直徑約3cm，前至額骨顴突，下至蝶骨嵴（磨除蝶骨嵴至中顱窩底，降低腦牽拉）；腦池打開順序：先釋放外側(cè)裂池腦脊液（減少腦壓），再打開頸動脈池、視交叉池，最后暴露終板池——“像剝洋蔥一樣，逐層釋放腦脊液，避免暴力牽拉”。3.2動脈瘤分離：“無血視野”與“穿支保護”的雙重挑戰(zhàn)分離動脈瘤是最易出血的環(huán)節(jié)。本例操作要點：臨時阻斷：在分離前，先確認載瘤動脈（雙側(cè)A1段）的位置，準備好臨時阻斷夾（本例阻斷時間控制在5分鐘內(nèi)）；1入路選擇：“最小創(chuàng)傷”與“最佳顯露”的平衡銳性分離：使用顯微剪刀沿動脈瘤壁與蛛網(wǎng)膜界面分離，避免電凝（電凝熱損傷可能誘發(fā)血管痙攣）；穿支識別：Heubner動脈（供應(yīng)額葉內(nèi)側(cè)）、下丘腦穿支（供應(yīng)視上核、室旁核）均需標記——“每一根細如發(fā)絲的血管，都可能決定患者術(shù)后是‘能走能說’還是‘臥床失語’”。3夾閉技巧：“瘤頸閉合”與“血流保留”的動態(tài)驗證夾閉是核心步驟，本例瘤頸4mm，選擇直型動脈瘤夾（Codman45直夾）：01試夾：先輕夾瘤頸，觀察載瘤動脈是否扭曲（本例A1段無狹窄）、動脈瘤是否塌陷（瘤體張力明顯降低）；02確認：術(shù)中熒光造影（ICG）顯示瘤頸無殘留，載瘤動脈血流通暢（熒光劑1.5秒內(nèi)充盈遠端）；03調(diào)整：若夾閉后造影提示殘留（如瘤頸后緣未完全閉合），需更換成角夾（如30彎夾）重新夾閉。044止血與關(guān)顱：“徹底止血”與“腦保護”的最后防線止血：使用明膠海綿+生物膠（如Tisseel）處理滲血，避免電凝過度（尤其是穿支周圍）；關(guān)顱：硬腦膜嚴密縫合（減少腦脊液漏風險），骨瓣復(fù)位（避免去骨瓣導(dǎo)致的腦膨出），皮下分層縫合（降低感染率）。04術(shù)后管理：從“監(jiān)護”到“康復(fù)”的全程干預(yù)術(shù)后管理：從“監(jiān)護”到“康復(fù)”的全程干預(yù)術(shù)后72小時是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我常對團隊說：“手術(shù)成功只算50分，術(shù)后管理才是另外50分。”4.1神經(jīng)重癥監(jiān)護：“生命體征”與“神經(jīng)功能”的動態(tài)監(jiān)測意識狀態(tài)：每小時GCS評分（本例術(shù)后6小時GCS15分，提示無新發(fā)腦損傷）；顱內(nèi)壓（ICP）：置入腦室內(nèi)監(jiān)測（目標ICP<20mmHg，本例術(shù)后ICP波動在12-15mmHg）；血壓管理：維持MAP80-90mmHg（既保證腦灌注，又避免過高血壓誘發(fā)再出血）；電解質(zhì)：前交通動脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)中樞性低鈉（SIADH或CSW），本例術(shù)后第2天血鈉128mmol/L，予限水+口服補鈉，3天后糾正。2并發(fā)癥預(yù)防：“未雨綢繆”的主動干預(yù)DCI：最常見（發(fā)生率20%-30%），本例予尼莫地平（10mg/d持續(xù)泵入）+3H療法（高血壓、高血容量、血液稀釋，維持Hct30%-35%）；腦積水：FisherⅢ級患者約15%需行腦室引流，本例術(shù)后CT提示腦室輕度擴大，予腰大池引流（每日引流量150-200ml），5天后拔除；癲癇：破裂動脈瘤術(shù)后癲癇發(fā)生率約10%，本例予左乙拉西坦（1000mgbid）預(yù)防，未出現(xiàn)發(fā)作。3早期康復(fù)：“功能恢復(fù)”的關(guān)鍵起點意識清醒后：24小時內(nèi)開始肢體被動活動（預(yù)防深靜脈血栓）；術(shù)后3天：若病情穩(wěn)定，鼓勵坐起、床邊站立（本例術(shù)后第4天可在攙扶下行走）；認知訓(xùn)練：前交通動脈瘤常影響額葉功能（如記憶力、執(zhí)行力），本例術(shù)后予數(shù)字連線、圖形識別訓(xùn)練，2周后認知評分（MoCA）從22分升至26分。05并發(fā)癥處理：“臨危不亂”的經(jīng)驗沉淀并發(fā)癥處理：“臨危不亂”的經(jīng)驗沉淀盡管我們力求完美，但并發(fā)癥仍可能發(fā)生。結(jié)合20年經(jīng)驗，我總結(jié)了三類常見問題的應(yīng)對策略。1術(shù)中動脈瘤破裂：“分秒必爭”的急救原因：分離時牽拉過度（最常見）、臨時阻斷不全、瘤壁菲??；處理：立即用吸引器吸凈血液，術(shù)者左手固定動脈瘤，右手快速上臨時阻斷夾（本例未發(fā)生破裂，但我們常規(guī)在術(shù)野旁備好臨時夾）；教訓(xùn)：2018年曾遇一例瘤壁極薄的患者，分離時突然破裂，因臨時夾放置位置錯誤（夾閉了遠端A2段），導(dǎo)致術(shù)后腦梗死——“臨時夾必須夾閉載瘤動脈近端！”2術(shù)后腦梗死：“早識別、早干預(yù)”的關(guān)鍵01表現(xiàn)：意識障礙加重、肢體偏癱（本例術(shù)后第3天出現(xiàn)左側(cè)下肢肌力4級，CT灌注提示額葉低灌注）；02處理：立即行DSA，若為血管痙攣（本例造影顯示A2段狹窄70%），予球囊擴張+罌粟堿局部注射，術(shù)后肌力恢復(fù)至5級；03預(yù)防：術(shù)中避免穿支損傷（關(guān)鍵?。?、術(shù)后維持足夠腦灌注壓。3下丘腦功能障礙：“細微觀察”的重要性表現(xiàn)：高熱（>39℃）、尿崩（尿量>4000ml/d）、血糖波動（本例術(shù)后第2天出現(xiàn)多飲多尿，尿量5000ml/d）；處理：尿崩予去氨加壓素（0.1mgbid），高熱予物理降溫+小劑量激素（地塞米松5mgqd），血糖維持7-10mmol/L（本例3天后癥狀緩解）；提示：前交通動脈瘤緊鄰下丘腦，分離時需特別注意保護終板池的穿支血管。06教學(xué)要點：從“操作”到“思維”的傳承教學(xué)要點：從“操作”到“思維”的傳承作為帶教老師，我始終認為：“查房不僅是病例討論，更是思維模式的培養(yǎng)?！?建立“全流程思維”從門診接診（識別蛛網(wǎng)膜下腔出血）→急診評估（Hunt-Hess分級）→影像判讀（動脈瘤形態(tài)）→手術(shù)決策（夾閉vs栓塞）→術(shù)中操作（顯露、分離、夾閉）→術(shù)后管理（監(jiān)護、并發(fā)癥）→康復(fù)隨訪（3個月DSA復(fù)查），每個環(huán)節(jié)都需“知其然，更知其所以然”。2強化“細節(jié)意識”術(shù)后：“患者今天的尿量比昨天多了500ml，是否提示尿崩？”“血鈉下降了2mmol/L，需警惕低鈉血癥?！遍喥瑫r：多問“這個穿支從哪里來？”“瘤頸與載瘤動脈的角度是否適合所選動脈瘤夾？”；手術(shù)中：“每一次牽拉腦葉的力度是否過大？”“臨時阻斷時間是否超過8分鐘（避免腦缺血）？”；3培養(yǎng)“團隊協(xié)作”能力神經(jīng)外科手術(shù)是“團隊戰(zhàn)”——麻醉醫(yī)生控制血壓、護士傳遞器械、影像技師術(shù)中造影、重癥醫(yī)生管理術(shù)后監(jiān)護，每一環(huán)都影響結(jié)局。我常對學(xué)員說：“手術(shù)臺上，你不是一個人在戰(zhàn)斗?！?7總結(jié)：以“敬畏之心”守護生命總結(jié)：以“敬畏之心”守護生命回顧今天的查房，我們從一例前交通動脈瘤病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理了夾閉術(shù)的全流程管理。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)