一、病例匯報(bào)：從主訴到影像的精準(zhǔn)聚焦演講人01病例匯報(bào)：從主訴到影像的精準(zhǔn)聚焦02術(shù)前評(píng)估：從“解剖”到“功能”的立體考量03術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：從“顯露”到“夾閉”的精準(zhǔn)操作04術(shù)后管理：從“監(jiān)護(hù)”到“康復(fù)”的全程干預(yù)05并發(fā)癥處理：“臨危不亂”的經(jīng)驗(yàn)沉淀06教學(xué)要點(diǎn)：從“操作”到“思維”的傳承07總結(jié)：以“敬畏之心”守護(hù)生命目錄2025神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)外科查房課件各位同仁、住院醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員：今天我們圍繞“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”展開(kāi)外科查房。作為神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，其圍手術(shù)期管理涉及多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)評(píng)估與個(gè)體化決策。我從事神經(jīng)外科臨床工作20余年，參與過(guò)近千例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，深切體會(huì)到每一次查房都是經(jīng)驗(yàn)的沉淀、思維的碰撞——既是對(duì)具體病例的復(fù)盤(pán)，也是對(duì)診療規(guī)范的再?gòu)?qiáng)化。接下來(lái)，我將結(jié)合近期收治的典型病例，從“病例匯報(bào)-術(shù)前評(píng)估-術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)-術(shù)后管理-并發(fā)癥處理-教學(xué)要點(diǎn)”六個(gè)模塊展開(kāi)，帶大家系統(tǒng)梳理這一術(shù)式的全流程管理。01病例匯報(bào)：從主訴到影像的精準(zhǔn)聚焦病例匯報(bào)：從主訴到影像的精準(zhǔn)聚焦本次查房的病例是一名56歲女性患者，主因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐6小時(shí)”入院?；颊邿o(wú)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史，入院時(shí)GCS評(píng)分14分（E4V4M6），頸項(xiàng)強(qiáng)直（+），雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。急診頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherⅢ級(jí)），CT血管成像（CTA）顯示前交通動(dòng)脈瘤（大小約6mm×5mm），瘤頂指向下方，伴局部小突起（可疑破裂點(diǎn)）。1病例核心信息提取出血分級(jí)：FisherⅢ級(jí)提示出血量大，需警惕遲發(fā)性腦血管痙攣（DCI）；動(dòng)脈瘤特征：前交通區(qū)（最常見(jiàn)破裂部位，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%-35%）、小動(dòng)脈瘤（<7mm）但存在破裂點(diǎn)，符合Hunt-HessⅡ級(jí)（患者意識(shí)清醒，輕度神經(jīng)功能缺損）；合并因素：患者年齡56歲，處于動(dòng)脈瘤破裂高發(fā)年齡段（50-60歲），無(wú)基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力相對(duì)較好。2查房重點(diǎn)提問(wèn)1在匯報(bào)病例時(shí)，我常提醒年輕醫(yī)生：“不要只念報(bào)告，要問(wèn)‘為什么’?！北热纾?為何選擇夾閉而非介入栓塞？（本例動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤頸寬約4mm，合并子囊，介入彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高；且患者家屬傾向開(kāi)顱手術(shù)）；3Fisher分級(jí)與DCI的關(guān)系？（Ⅲ級(jí)患者DCI發(fā)生率約30%-40%，需重點(diǎn)預(yù)防）；4前交通動(dòng)脈瘤的解剖毗鄰？（涉及雙側(cè)A1段、Heubner回返動(dòng)脈、下丘腦穿支，術(shù)中需重點(diǎn)保護(hù)）。5通過(guò)病例匯報(bào)，我們已明確：這是一例典型的破裂前交通動(dòng)脈瘤，需盡快行夾閉術(shù)，且圍手術(shù)期管理需重點(diǎn)關(guān)注血管痙攣、穿支損傷及下丘腦功能障礙。02術(shù)前評(píng)估：從“解剖”到“功能”的立體考量術(shù)前評(píng)估：從“解剖”到“功能”的立體考量術(shù)前評(píng)估是決定手術(shù)成敗的第一步。我常說(shuō)：“手術(shù)不是從開(kāi)顱開(kāi)始的，而是從閱片時(shí)的每一根血管、每一個(gè)穿支開(kāi)始的?！?影像學(xué)評(píng)估：從二維到三維的“血管畫(huà)像”CTA/MRA：明確動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)（是否有子囊、血栓）、瘤頸寬度（本例4mm）、載瘤動(dòng)脈（A1段發(fā)育情況，本例右側(cè)A1優(yōu)勢(shì)）、毗鄰血管（Heubner動(dòng)脈發(fā)自左側(cè)A2段）；DSA（數(shù)字減影血管造影）：金標(biāo)準(zhǔn)！需行正側(cè)位+3D旋轉(zhuǎn)造影，重點(diǎn)觀察瘤頸與載瘤動(dòng)脈的角度（本例瘤頸與A1段成角約120，適合直夾）、是否存在多發(fā)動(dòng)脈瘤（本例單發(fā)病變）、血流動(dòng)力學(xué)（瘤體內(nèi)血流速快，提示破裂風(fēng)險(xiǎn)高）；3D打印/虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）：2025年的新技術(shù)已廣泛應(yīng)用——我們?yōu)樵摶颊咧谱髁?D血管模型，模擬不同入路下的顯露范圍，直觀展示動(dòng)脈瘤與周?chē)┲У目臻g關(guān)系（如Heubner動(dòng)脈距瘤頂僅2mm）。2臨床狀態(tài)評(píng)估：從“全身”到“局部”的風(fēng)險(xiǎn)分層Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)（中風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在出血后3天內(nèi)，避開(kāi)血管痙攣高峰期）；全身情況：血常規(guī)（Hb125g/L，無(wú)貧血）、凝血功能（PT12.3s，INR1.0）、肝腎功能（正常）、心電圖（竇性心律，無(wú)心肌缺血）；特殊人群管理：本例雖無(wú)基礎(chǔ)病，但需注意：老年患者（>65歲）常合并動(dòng)脈粥樣硬化，年輕患者（<30歲）需排查遺傳因素（如多囊腎）。3多學(xué)科會(huì)診：從“手術(shù)”到“整體”的協(xié)作思維術(shù)前我們聯(lián)合了麻醉科（制定控制性降壓方案，目標(biāo)MAP60-70mmHg）、神經(jīng)重癥科（術(shù)后監(jiān)護(hù)方案）、影像科（術(shù)中熒光造影準(zhǔn)備）。記得2020年我曾參與一例合并冠心病的動(dòng)脈瘤患者，因未提前評(píng)估心功能，術(shù)中出現(xiàn)室性早搏，險(xiǎn)些導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂——這讓我深刻意識(shí)到：“神經(jīng)外科醫(yī)生不能只看腦子，要看到整個(gè)患者。”03術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：從“顯露”到“夾閉”的精準(zhǔn)操作術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：從“顯露”到“夾閉”的精準(zhǔn)操作手術(shù)是“刀尖上的舞蹈”，每一步都需“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”。結(jié)合本例前交通動(dòng)脈瘤，我重點(diǎn)分享四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。1入路選擇：“最小創(chuàng)傷”與“最佳顯露”的平衡前交通動(dòng)脈瘤常用翼點(diǎn)入路（占90%以上）。本例采用改良翼點(diǎn)入路：切口：起自耳屏前1cm，沿發(fā)際至眉弓上2cm（避免損傷面神經(jīng)顳支）；骨窗：直徑約3cm，前至額骨顴突，下至蝶骨嵴（磨除蝶骨嵴至中顱窩底，降低腦牽拉）；腦池打開(kāi)順序：先釋放外側(cè)裂池腦脊液（減少腦壓），再打開(kāi)頸動(dòng)脈池、視交叉池，最后暴露終板池——“像剝洋蔥一樣，逐層釋放腦脊液，避免暴力牽拉”。3.2動(dòng)脈瘤分離：“無(wú)血視野”與“穿支保護(hù)”的雙重挑戰(zhàn)分離動(dòng)脈瘤是最易出血的環(huán)節(jié)。本例操作要點(diǎn)：臨時(shí)阻斷：在分離前，先確認(rèn)載瘤動(dòng)脈（雙側(cè)A1段）的位置，準(zhǔn)備好臨時(shí)阻斷夾（本例阻斷時(shí)間控制在5分鐘內(nèi)）；1入路選擇：“最小創(chuàng)傷”與“最佳顯露”的平衡銳性分離：使用顯微剪刀沿動(dòng)脈瘤壁與蛛網(wǎng)膜界面分離，避免電凝（電凝熱損傷可能誘發(fā)血管痙攣）；穿支識(shí)別：Heubner動(dòng)脈（供應(yīng)額葉內(nèi)側(cè)）、下丘腦穿支（供應(yīng)視上核、室旁核）均需標(biāo)記——“每一根細(xì)如發(fā)絲的血管，都可能決定患者術(shù)后是‘能走能說(shuō)’還是‘臥床失語(yǔ)’”。3夾閉技巧：“瘤頸閉合”與“血流保留”的動(dòng)態(tài)驗(yàn)證夾閉是核心步驟，本例瘤頸4mm，選擇直型動(dòng)脈瘤夾（Codman45直夾）：01試夾：先輕夾瘤頸，觀察載瘤動(dòng)脈是否扭曲（本例A1段無(wú)狹窄）、動(dòng)脈瘤是否塌陷（瘤體張力明顯降低）；02確認(rèn)：術(shù)中熒光造影（ICG）顯示瘤頸無(wú)殘留，載瘤動(dòng)脈血流通暢（熒光劑1.5秒內(nèi)充盈遠(yuǎn)端）；03調(diào)整：若夾閉后造影提示殘留（如瘤頸后緣未完全閉合），需更換成角夾（如30彎夾）重新夾閉。044止血與關(guān)顱：“徹底止血”與“腦保護(hù)”的最后防線止血：使用明膠海綿+生物膠（如Tisseel）處理滲血，避免電凝過(guò)度（尤其是穿支周?chē)魂P(guān)顱：硬腦膜嚴(yán)密縫合（減少腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)），骨瓣復(fù)位（避免去骨瓣導(dǎo)致的腦膨出），皮下分層縫合（降低感染率）。04術(shù)后管理：從“監(jiān)護(hù)”到“康復(fù)”的全程干預(yù)術(shù)后管理：從“監(jiān)護(hù)”到“康復(fù)”的全程干預(yù)術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我常對(duì)團(tuán)隊(duì)說(shuō)：“手術(shù)成功只算50分，術(shù)后管理才是另外50分?！?.1神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)：“生命體征”與“神經(jīng)功能”的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)：每小時(shí)GCS評(píng)分（本例術(shù)后6小時(shí)GCS15分，提示無(wú)新發(fā)腦損傷）；顱內(nèi)壓（ICP）：置入腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)（目標(biāo)ICP<20mmHg，本例術(shù)后ICP波動(dòng)在12-15mmHg）；血壓管理：維持MAP80-90mmHg（既保證腦灌注，又避免過(guò)高血壓誘發(fā)再出血）；電解質(zhì)：前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)中樞性低鈉（SIADH或CSW），本例術(shù)后第2天血鈉128mmol/L，予限水+口服補(bǔ)鈉，3天后糾正。2并發(fā)癥預(yù)防：“未雨綢繆”的主動(dòng)干預(yù)DCI：最常見(jiàn)（發(fā)生率20%-30%），本例予尼莫地平（10mg/d持續(xù)泵入）+3H療法（高血壓、高血容量、血液稀釋?zhuān)S持Hct30%-35%）；腦積水：FisherⅢ級(jí)患者約15%需行腦室引流，本例術(shù)后CT提示腦室輕度擴(kuò)大，予腰大池引流（每日引流量150-200ml），5天后拔除；癲癇：破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后癲癇發(fā)生率約10%，本例予左乙拉西坦（1000mgbid）預(yù)防，未出現(xiàn)發(fā)作。3早期康復(fù)：“功能恢復(fù)”的關(guān)鍵起點(diǎn)意識(shí)清醒后：24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始肢體被動(dòng)活動(dòng)（預(yù)防深靜脈血栓）；術(shù)后3天：若病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)坐起、床邊站立（本例術(shù)后第4天可在攙扶下行走）；認(rèn)知訓(xùn)練：前交通動(dòng)脈瘤常影響額葉功能（如記憶力、執(zhí)行力），本例術(shù)后予數(shù)字連線、圖形識(shí)別訓(xùn)練，2周后認(rèn)知評(píng)分（MoCA）從22分升至26分。05并發(fā)癥處理：“臨危不亂”的經(jīng)驗(yàn)沉淀并發(fā)癥處理：“臨危不亂”的經(jīng)驗(yàn)沉淀盡管我們力求完美，但并發(fā)癥仍可能發(fā)生。結(jié)合20年經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了三類(lèi)常見(jiàn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略。1術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂：“分秒必爭(zhēng)”的急救原因：分離時(shí)牽拉過(guò)度（最常見(jiàn)）、臨時(shí)阻斷不全、瘤壁菲??；處理：立即用吸引器吸凈血液，術(shù)者左手固定動(dòng)脈瘤，右手快速上臨時(shí)阻斷夾（本例未發(fā)生破裂，但我們常規(guī)在術(shù)野旁備好臨時(shí)夾）；教訓(xùn)：2018年曾遇一例瘤壁極薄的患者，分離時(shí)突然破裂，因臨時(shí)夾放置位置錯(cuò)誤（夾閉了遠(yuǎn)端A2段），導(dǎo)致術(shù)后腦梗死——“臨時(shí)夾必須夾閉載瘤動(dòng)脈近端！”2術(shù)后腦梗死：“早識(shí)別、早干預(yù)”的關(guān)鍵01表現(xiàn)：意識(shí)障礙加重、肢體偏癱（本例術(shù)后第3天出現(xiàn)左側(cè)下肢肌力4級(jí)，CT灌注提示額葉低灌注）；02處理：立即行DSA，若為血管痙攣（本例造影顯示A2段狹窄70%），予球囊擴(kuò)張+罌粟堿局部注射，術(shù)后肌力恢復(fù)至5級(jí)；03預(yù)防：術(shù)中避免穿支損傷（關(guān)鍵?。?、術(shù)后維持足夠腦灌注壓。3下丘腦功能障礙：“細(xì)微觀察”的重要性表現(xiàn)：高熱（>39℃）、尿崩（尿量>4000ml/d）、血糖波動(dòng)（本例術(shù)后第2天出現(xiàn)多飲多尿，尿量5000ml/d）；處理：尿崩予去氨加壓素（0.1mgbid），高熱予物理降溫+小劑量激素（地塞米松5mgqd），血糖維持7-10mmol/L（本例3天后癥狀緩解）；提示：前交通動(dòng)脈瘤緊鄰下丘腦，分離時(shí)需特別注意保護(hù)終板池的穿支血管。06教學(xué)要點(diǎn)：從“操作”到“思維”的傳承教學(xué)要點(diǎn)：從“操作”到“思維”的傳承作為帶教老師，我始終認(rèn)為：“查房不僅是病例討論，更是思維模式的培養(yǎng)。”1建立“全流程思維”從門(mén)診接診（識(shí)別蛛網(wǎng)膜下腔出血）→急診評(píng)估（Hunt-Hess分級(jí)）→影像判讀（動(dòng)脈瘤形態(tài)）→手術(shù)決策（夾閉vs栓塞）→術(shù)中操作（顯露、分離、夾閉）→術(shù)后管理（監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥）→康復(fù)隨訪（3個(gè)月DSA復(fù)查），每個(gè)環(huán)節(jié)都需“知其然，更知其所以然”。2強(qiáng)化“細(xì)節(jié)意識(shí)”術(shù)后：“患者今天的尿量比昨天多了500ml，是否提示尿崩？”“血鈉下降了2mmol/L，需警惕低鈉血癥?！遍喥瑫r(shí)：多問(wèn)“這個(gè)穿支從哪里來(lái)？”“瘤頸與載瘤動(dòng)脈的角度是否適合所選動(dòng)脈瘤夾？”；手術(shù)中：“每一次牽拉腦葉的力度是否過(guò)大？”“臨時(shí)阻斷時(shí)間是否超過(guò)8分鐘（避免腦缺血）？”；3培養(yǎng)“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”能力神經(jīng)外科手術(shù)是“團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)”——麻醉醫(yī)生控制血壓、護(hù)士傳遞器械、影像技師術(shù)中造影、重癥醫(yī)生管理術(shù)后監(jiān)護(hù)，每一環(huán)都影響結(jié)局。我常對(duì)學(xué)員說(shuō)：“手術(shù)臺(tái)上，你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗?！?7總結(jié)：以“敬畏之心”守護(hù)生命總結(jié)：以“敬畏之心”守護(hù)生命回顧今天的查房，我們從一例前交通動(dòng)脈瘤病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理了夾閉術(shù)的全流程管理。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)