上海病隨訪(fǎng)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)對(duì)上海地區(qū)特定疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“上海病”）的規(guī)范化管理，提高疾病防控水平，保障公眾健康，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于上海行政區(qū)域內(nèi)對(duì)“上海病”患者的隨訪(fǎng)管理工作，包括疾病的診斷、登記、隨訪(fǎng)、治療指導(dǎo)及相關(guān)信息的收集與管理等。（三）基本原則1.科學(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，依據(jù)相關(guān)疾病診療指南和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)合理的隨訪(fǎng)管理流程和規(guī)范。2.全程管理原則：對(duì)“上海病”患者進(jìn)行從確診到康復(fù)的全程跟蹤管理，確?；颊叩玫匠掷m(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.信息共享原則：建立多部門(mén)、多機(jī)構(gòu)間的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者信息的互聯(lián)互通，提高管理效率。4.隱私保護(hù)原則：嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人隱私，確?；颊咝畔踩?。二、疾病定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）上海病定義“上海病”是指在上海地區(qū)具有一定發(fā)病率、對(duì)公眾健康有較大影響的特定疾病，具體病種由衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)疾病流行情況和防控需求確定并公布。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家和上海市相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷“上海病”時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并出具規(guī)范的診斷證明。三、登記與報(bào)告（一）登記要求1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確診“上海病”患者后，應(yīng)及時(shí)將患者信息錄入上海市疾病隨訪(fǎng)管理信息系統(tǒng)，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息等。2.信息錄入應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。（二）報(bào)告流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診“上海病”患者后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將患者信息報(bào)告至所在區(qū)疾病預(yù)防控制中心。2.區(qū)疾病預(yù)防控制中心收到報(bào)告后，應(yīng)進(jìn)行審核，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)將審核后的信息上報(bào)至上海市疾病預(yù)防控制中心。四、隨訪(fǎng)管理（一）隨訪(fǎng)責(zé)任主體1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“上海病”患者的日常隨訪(fǎng)管理工作。2.二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)疑難復(fù)雜病例的診斷、治療指導(dǎo)及技術(shù)支持，并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展隨訪(fǎng)管理工作。（二）隨訪(fǎng)頻率1.根據(jù)疾病的特點(diǎn)和患者病情，制定不同的隨訪(fǎng)頻率。一般情況下，初診患者在確診后的[X]周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪(fǎng)，之后根據(jù)病情定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)間隔時(shí)間為[X]周/月/季度。2.對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，隨訪(fǎng)間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)[X]個(gè)月。（三）隨訪(fǎng)內(nèi)容1.健康狀況評(píng)估：詢(xún)問(wèn)患者癥狀變化、身體不適情況等，進(jìn)行體格檢查，了解患者病情進(jìn)展。2.治療依從性：了解患者是否按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，包括藥物治療、康復(fù)治療等，評(píng)估治療依從性。3.生活方式指導(dǎo)：對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)患者健康。4.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：關(guān)注患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（四）隨訪(fǎng)記錄1.隨訪(fǎng)人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄，記錄隨訪(fǎng)時(shí)間、隨訪(fǎng)內(nèi)容、患者反饋等信息。2.隨訪(fǎng)記錄應(yīng)妥善保存，保存期限不少于[X]年。五、治療管理（一）治療方案制定1.二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化的治療方案，并及時(shí)將治療方案告知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的治療方案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范治療，并定期向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋治療情況。（二）藥物管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和上海市藥品管理規(guī)定，合理使用藥物，確?；颊哂盟幇踩⒂行?。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)做好藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等管理工作，確?；颊甙磿r(shí)用藥。（三）康復(fù)治療1.根據(jù)患者病情，為符合條件的患者提供康復(fù)治療服務(wù)，包括物理治療、心理治療等。2.康復(fù)治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范開(kāi)展康復(fù)治療工作，并定期向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心反饋患者康復(fù)情況。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立上海市疾病隨訪(fǎng)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息的電子化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息錄入、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成等功能，方便各級(jí)管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。（二）信息安全1.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，采取加密、備份、訪(fǎng)問(wèn)控制等措施，確?；颊咝畔踩?.嚴(yán)格限定信息系統(tǒng)操作人員的權(quán)限，防止信息泄露。（三）信息共享與利用1.建立信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等之間的信息共享。2.利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，開(kāi)展疾病監(jiān)測(cè)、分析評(píng)估等工作，為疾病防控決策提供科學(xué)依據(jù)。七、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定隨訪(fǎng)管理質(zhì)量控制指標(biāo)，包括隨訪(fǎng)及時(shí)率、隨訪(fǎng)準(zhǔn)確率、治療依從率等。2.定期對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估隨訪(fǎng)管理工作質(zhì)量。（二）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)對(duì)隨訪(fǎng)人員的培訓(xùn)，提高隨訪(fǎng)人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。2.建立質(zhì)量監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪(fǎng)管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促其改進(jìn)工作。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織開(kāi)展“上海病”隨訪(fǎng)管理相關(guān)培訓(xùn)工作，包括疾病診斷、治療、隨訪(fǎng)管理等方面的培訓(xùn)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)本單位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。（二）宣傳1.開(kāi)展“上海病”防治知識(shí)宣傳活動(dòng)，提高公眾對(duì)疾病的認(rèn)知度和自我保健意識(shí)。2.利用多種媒體渠道，如電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等，宣傳“上海病”防治知識(shí)和隨訪(fǎng)管理政策。九、保障措施（一）組織保障1.成立上海市“上海病”隨訪(fǎng)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市隨訪(fǎng)管理工作。2.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。（二）人員保障1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備足夠的醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)“上海病”患者的診斷、治療和隨訪(fǎng)管理工作。2.加強(qiáng)對(duì)隨訪(fǎng)人員的培訓(xùn)和考核，提高隨訪(fǎng)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。（三）經(jīng)費(fèi)保障1.市、區(qū)財(cái)政部門(mén)應(yīng)保障“上海病”隨訪(fǎng)管理工作所需經(jīng)費(fèi)，