內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試歷年練習(xí)題及答案男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣短5年。2天前受涼后咳嗽加重，咳黃痰，伴發(fā)熱（T38.5℃），雙肺可聞及濕啰音。肺功能檢查：FEV1/FVC=55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%。該患者最可能的診斷是？答案：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。解析：COPD診斷需滿足長期咳嗽咳痰病史（≥2年，每年≥3個月），肺功能提示持續(xù)氣流受限（FEV1/FVC<70%）。本例FEV1/FVC=55%<70%，確認氣流受限；FEV1占預(yù)計值45%（GOLD分級3級，重度）。近期受涼后癥狀加重（咳黃痰、發(fā)熱），符合急性加重期表現(xiàn)。女性，50歲，間斷喘息3年，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛哮鳴音，使用“沙丁胺醇氣霧劑”后緩解。2天前接觸花粉后喘息再發(fā)，不能平臥，說話斷續(xù)，大汗。查體：R28次/分，HR120次/分，律齊，雙肺哮鳴音減弱。動脈血氣：pH7.30，PaO255mmHg，PaCO248mmHg。此時最關(guān)鍵的治療是？答案：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+無創(chuàng)正壓通氣。解析：患者為支氣管哮喘急性發(fā)作，根據(jù)癥狀（不能平臥、說話斷續(xù)）、體征（呼吸頻率>25次/分，心率>110次/分）及血氣（PaO2<60mmHg，PaCO2正常高限伴pH<7.35），判斷為重度急性發(fā)作。此時支氣管痙攣嚴重，哮鳴音減弱可能為“沉默肺”（呼吸肌疲勞），需立即強化治療：靜脈用激素（如甲潑尼龍）控制炎癥，同時無創(chuàng)通氣改善缺氧及CO2潴留，若無效需氣管插管機械通氣。男性，30歲，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。查體：T39.5℃，右下肺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.92。胸部X線：右下肺大片致密影，邊界清楚。最可能的病原體是？答案：肺炎鏈球菌。解析：青年男性，急性起病，高熱、鐵銹色痰為肺炎鏈球菌肺炎典型表現(xiàn)。查體肺實變體征（語顫增強、支氣管呼吸音），血常規(guī)提示細菌感染（白細胞及中性粒細胞升高），X線大片致密影符合大葉性肺炎特征，故病原體為肺炎鏈球菌。女性，68歲，反復(fù)腹脹、尿少1年，加重1周。有乙肝病史20年。查體：慢性病容，蜘蛛痣（+），腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+）。實驗室檢查：ALT65U/L，AST80U/L，白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，凝血酶原時間延長。最可能的診斷是？答案：乙肝后肝硬化失代償期（腹水型）。解析：長期乙肝病史（20年），出現(xiàn)肝功能減退（白蛋白降低、膽紅素升高、凝血功能障礙）及門脈高壓（腹壁靜脈曲張、腹水）表現(xiàn)，符合肝硬化失代償期診斷。腹水為門脈高壓（>300mmH2O）與低白蛋白血癥（<30g/L）共同作用結(jié)果。男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，向左肩放射，伴惡心、嘔吐。查體：BP100/60mmHg，HR90次/分，律齊。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。最可能的診斷是？答案：急性下壁、右心室心肌梗死。解析：急性胸痛+心電圖ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF對應(yīng)下壁，V3R-V5R對應(yīng)右心室）+心肌損傷標(biāo)志物（cTnI顯著升高），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。右心室梗死常伴低血壓（無左心衰時），需注意補充血容量而非盲目利尿。女性，40歲，多飲、多食、多尿2個月，體重下降5kg?？崭寡?2.6mmol/L，餐后2小時血糖18.2mmol/L，HbA1c8.5%。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-）。最適宜的初始治療是？答案：生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍。解析：患者為2型糖尿?。ㄖ心昶鸩。瑹o酮癥傾向），HbA1c8.5%（目標(biāo)<7.0%），需起始藥物治療。二甲雙胍為2型糖尿病一線用藥，可改善胰島素抵抗，且不增加體重，聯(lián)合生活方式干預(yù)（飲食控制、運動）為初始治療首選。若單藥控制不佳，可加用其他降糖藥（如SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑）。男性，60歲，進行性吞咽困難3個月，體重下降10kg。胃鏡：食管中段可見菜花樣腫物，占管腔3/4，活檢病理：鱗狀細胞癌。胸部CT：腫瘤侵犯食管肌層，周圍無腫大淋巴結(jié)，無遠處轉(zhuǎn)移。該患者的臨床分期是？答案：T2N0M0（ⅠB期）。解析：食管癌TNM分期：T2為腫瘤侵犯食管固有肌層；N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0無遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)合病理類型（鱗癌），分期為ⅠB期（T2N0M0）。治療首選手術(shù)切除（食管根治術(shù)），術(shù)后根據(jù)病理決定是否輔助放化療。女性，25歲，反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍1年，雙眼視物模糊2周。查體：口腔黏膜可見2處潰瘍，會陰部可見1處潰瘍，雙下肢散在紅色結(jié)節(jié)，壓痛（+）。眼科檢查：視網(wǎng)膜血管炎。最可能的診斷是？答案：貝赫切特?。ò兹。?。解析：貝赫切特病診斷標(biāo)準：反復(fù)口腔潰瘍（必備）+以下2項：外陰潰瘍、眼炎（葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎）、皮膚病變（結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎）、針刺反應(yīng)陽性。本例符合口腔潰瘍+外陰潰瘍+眼炎+皮膚結(jié)節(jié)紅斑，故診斷成立。男性，75歲，突發(fā)意識障礙2小時。有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥。查體：BP220/130mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級，病理征（+）。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，周圍可見水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移。最關(guān)鍵的治療措施是？答案：控制血壓（目標(biāo)160/90mmHg左右）+降低顱內(nèi)壓（甘露醇）。解析：患者為高血壓性腦出血（CT高密度影），出血量較大（中線移位提示>30ml），需緊急處理：①控制血壓：過高血壓會加重出血，目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（指南推薦）；②降顱壓：甘露醇靜滴減輕腦水腫，防止腦疝；③若出血量極大（如基底節(jié)區(qū)>30ml伴意識障礙），可考慮手術(shù)清除血腫。女性，35歲，乏力、面色蒼白2個月。血常規(guī)：Hb60g/L，MCV110fl，MCH35pg，WBC3.2×10?/L，PLT85×10?/L。網(wǎng)織紅細胞1.5%。血清葉酸6.2nmol/L（正常>7nmol/L），維生素B1280pmol/L（正常>133pmol/L）。最可能的診斷是？答案：巨幼細胞貧血（維生素B12缺乏為主）。解析：大細胞性貧血（MCV>100fl），全血細胞減少（三系減低），血清葉酸及維生素B12均降低（以B12降低更顯著），符合巨幼細胞貧血。需追問飲食史（如素食）、胃腸道手術(shù)史（胃大部切除影響內(nèi)因子分泌，導(dǎo)致B12吸收障礙）。男性，50歲，反復(fù)上腹痛10年，夜間痛明顯，進食后緩解。近2天排黑便2次，每日1次，成形。查體：BP110/70mmHg，心率80次/分，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。胃鏡：十二指腸球部前壁可見一0.8cm潰瘍，底部覆白苔，周圍黏膜充血，可見血痂?？焖倌蛩孛冈囼灒?）。首選的治療方案是？答案：奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀（四聯(lián)療法，14天）+繼續(xù)PPI至潰瘍愈合（總療程4-6周）。解析：十二指腸潰瘍合并幽門螺桿菌（Hp）感染（快速尿素酶試驗+），需根除Hp治療（四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天。根除后繼續(xù)使用PPI（如奧美拉唑）促進潰瘍愈合（十二指腸潰瘍療程通常4-6周）。黑便提示潰瘍出血（少量），PPI可抑制胃酸，提高胃內(nèi)pH，促進血小板聚集及凝血。女性，65歲，慢性心力衰竭病史5年，規(guī)律服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利、美托洛爾”。1周前受涼后咳嗽、咳痰，近3天出現(xiàn)活動后氣短加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫。查體：BP100/60mmHg，HR105次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。BNP2500pg/mL（正常<100pg/mL）。此時應(yīng)調(diào)整的治療是？答案：增加呋塞米劑量，加用靜脈利尿劑（如托拉塞米），暫不調(diào)整β受體阻滯劑。解析：患者為慢性心衰急性加重（ACCF），誘因是呼吸道感染。當(dāng)前表現(xiàn)為肺循環(huán)（濕啰音）及體循環(huán)（下肢水腫、肝頸征+）淤血加重，BNP顯著升高。治療需強化利尿：口服利尿劑效果不佳時，換用靜脈利尿劑（如托拉塞米），增加劑量（注意監(jiān)測電解質(zhì)）；培哚普利（ACEI）及美托洛爾（β受體阻滯劑）在血流動力學(xué)穩(wěn)定時需維持（避免突然停藥）；若合并低鈉血癥，需限制水?dāng)z入（<1.5L/d）。男性，45歲，大量飲酒后突發(fā)上腹痛6小時，向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T38.2℃，BP110/70mmHg，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶850U/L（正常<60U/L），血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）。腹部CT：胰腺腫脹，周圍滲出，未見壞死灶。最可能的診斷是？答案：急性水腫型胰腺炎（輕癥AP）。解析：急性胰腺炎診斷標(biāo)準：①典型腹痛（飲酒后上腹痛，向腰背部放射）；②血淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值（本例均顯著升高）；③CT提示胰腺腫脹、周圍滲出（無壞死）。血鈣2.0mmol/L（>1.87mmol/L），無器官功能衰竭，故為輕癥。治療原則：禁食、胃腸減壓、靜脈補液（維持血容量）、抑制胰酶分泌（生長抑素類似物）、鎮(zhèn)痛（哌替啶）、預(yù)防感染（合并膽道感染時使用）。女性，28歲，心悸、手抖1個月，月經(jīng)稀發(fā)。查體：甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。心率105次/分，律齊，手顫（+）。實驗室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），TRAb8.5IU/L（正常<1.75IU/L）。最適宜的治療是？答案：甲巰咪唑（MMI）。解析：青年女性，高代謝癥狀（心悸、手抖）+甲狀腺腫大伴血管雜音+甲狀腺功能亢進（FT3、FT4↑，TSH↓）+TRAb陽性，符合Graves病。治療選擇：抗甲狀腺藥物（ATD）為首選（尤其年輕、病情輕、甲狀腺輕中度腫大者），甲巰咪唑為常用藥物（初始劑量30-40mg/d，分2-3次口服），需監(jiān)測血常規(guī)（粒細胞減少）及肝功能（肝損傷）。若ATD不耐受或復(fù)發(fā)，可考慮碘131治療或手術(shù)。男性，70歲，反復(fù)活動后胸痛2年，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解。1小時前情緒激動后胸痛再發(fā)，持續(xù)20分鐘不緩解，伴大汗、惡心。查體：BP90/60mmHg，HR100次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV，T波倒置。肌鈣蛋白I0.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。最可能的診斷是？答案：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。解析：患者有穩(wěn)定型心絞痛病史，此次胸痛持續(xù)時間延長（>20分鐘），伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓），心電圖ST段壓低（無抬高），肌鈣蛋白升高（心肌損傷），符合NSTEMI。需與不穩(wěn)定型心絞痛（肌鈣蛋白正常）鑒別。治療：抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素）、調(diào)脂（他?。?、控制心率（β受體阻滯劑），并評估是否行早期介入治療（PCI）。女性，55歲，多關(guān)節(jié)腫痛2年，累及雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）及腕關(guān)節(jié)，晨僵1小時。查體：雙手PIP、MCP關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），部分關(guān)節(jié)畸形（天鵝頸樣）。實驗室檢查：RF（+），抗CCP抗體（+），ESR45mm/h，CRP25mg/L。最可能的診斷是？答案：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）。解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準（ACR/EULAR2010）：①關(guān)節(jié)受累（≥1個小關(guān)節(jié)）；②血清學(xué)（RF或抗CCP陽性）；③急性期反應(yīng)物（ESR或CRP升高）；④癥狀持續(xù)時間（≥6周）。本例符合多關(guān)節(jié)（小關(guān)節(jié)為主）腫痛、晨僵>30分鐘、RF及抗CCP陽性、炎癥指標(biāo)升高，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（晚期表現(xiàn)），故診斷明確?；顒悠谥委熜栌肈MARDs（如甲氨蝶呤）聯(lián)合生物制劑（如TNF-α抑制劑），并予NSAIDs（如塞來昔布）緩解癥狀。男性，60歲，無痛性肉眼血尿2周，伴血塊。有吸煙史30年。查體：雙腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)無膨隆。尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC5-8/HP。膀胱鏡：膀胱右側(cè)壁可見一3cm×2cm菜花樣腫物，蒂短?；顧z病理：移行細胞癌Ⅱ級。最適宜的治療是？答案：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）+術(shù)后膀胱灌注化療（絲裂霉素）。解析：膀胱移行細胞癌首選TURBT（保留膀胱的手術(shù)），術(shù)后需行膀胱灌注化療（如絲裂霉素、表柔比星）以降低復(fù)發(fā)率，療程通常為1年。若腫瘤為高危（如高級別、多發(fā)、浸潤肌層），需考慮膀胱全切術(shù)。本例腫瘤直徑3cm（≤5cm）、蒂短（未浸潤肌層），為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），故選擇TURBT+灌注。女性，30歲，妊娠28周，頭暈、乏力1個月。血常規(guī)：Hb90g/L，MCV105fl，MCH34pg，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L。血清鐵蛋白30μg/L（正常>20μg/L），維生素B12150pmol/L（正常>133pmol/L）。最可能的診斷是？答案：妊娠期巨幼細胞貧血（維生素B12缺乏）。解析：妊娠期對葉酸、維生素B12需求增加，若攝入不足易發(fā)生巨幼細胞貧血。本例MCV>100fl（大細胞性），血清B12降低（接近臨界值），鐵蛋白正常（排除缺鐵性貧血），故考慮B12缺乏。需補充維生素B12（肌注），同時監(jiān)測胎兒發(fā)育（B12缺乏可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形）。男性，40歲，反復(fù)腹瀉、黏液膿血便3年，伴里急后重。腸鏡：直腸至乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫，多發(fā)淺潰瘍，附著黏液膿血，黏膜粗糙呈顆粒狀。活檢：黏膜慢性炎癥，隱窩膿腫形成。最可能的診斷是？答案：潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，慢性復(fù)發(fā)型）。解析：潰瘍性結(jié)腸炎（UC）典型表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、黏液膿血便、里急后重，腸鏡下黏膜連續(xù)性病變（從直腸開始）、淺潰瘍、顆粒狀黏膜，病理見隱窩膿腫。需與克羅恩?。ü?jié)段性病變、縱行潰瘍）、細菌性痢疾（急性起病、抗生素有效）鑒別。治療：活動期用5-氨基水楊酸（如美沙拉嗪）口服+栓劑（直腸病變），中重度加用激素（如潑尼松），激素依賴者用免疫抑制劑（硫唑嘌呤）。女性，65歲，突發(fā)意識喪失、抽搐2分鐘。有“冠心病、房顫”病史5年，長期服用“華法林”（INR維持2.0-3.0）。查體：BP測不出，HR30次/分（律齊），心音弱。心電圖：寬大畸形QRS波，頻率30次/分，與P波無固定關(guān)系。最可能的心律失常是？答案：三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性AVB）。解析：房顫患者出現(xiàn)意識喪失、抽搐（阿-斯綜合征），心電圖示緩慢、寬大QRS波（逸搏心律），且與P波無關(guān)（P波為房顫波），符合三度房室傳導(dǎo)阻滯。華法林不直接導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，可能為冠心?。ㄐ募∪毖├奂皞鲗?dǎo)系統(tǒng)所致。治療：立即予胸外按壓、腎上腺素，若無效需緊急安裝臨時起搏器。男性，50歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，最高180/110mmHg，未規(guī)律治療。近1年出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血肌酐180μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮10.5mmol/L，尿蛋白（++），尿紅細胞5-8/HP，尿比重1.010。最可能的診斷是？答案：高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥）。解析：長期高血壓（10年），出現(xiàn)腎小管功能損害（夜尿增多、低比重尿）及輕度蛋白尿（非腎病范圍），血肌酐升高（慢性腎功能不全），符合高血壓腎損害。需與慢性腎炎繼發(fā)高血壓鑒別（后者先有尿檢異常，后出現(xiàn)高血壓）。治療：嚴格控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），首選ACEI/ARB（如纈沙坦），可延緩腎功能進展，同時低鹽飲食、避免腎毒性藥物。女性，25歲，發(fā)熱、咽痛3天，皮膚瘀點、瘀斑1天。查體：T39.5℃，BP80/50mmHg，全身皮膚可見散在瘀點，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛（+）。血常規(guī)：Hb85g/L，WBC25×10?/L，PLT20×10?/L，分類見大量原始細胞（占85%）。骨髓象：原始細胞占90%，POX染色（+），NSE染色（-）。最可能的診斷是？答案：急性髓系白血?。ˋML-M2型）。解析：急性起?。òl(fā)熱、出血、貧血），胸骨壓痛（白血病細胞浸潤），血常規(guī)示白細胞升高（原始細胞為主），骨髓原始細胞>20%（診斷AML）。POX（+）提示髓系來源，NSE（-）排除單核細胞白血?。∕5），故考慮M2型（部分分化型AML）。需進一步做染色體（如t(8;21)）及分子生物學(xué)（如AML1-ETO融合基因）檢測以明確分型。男性，70歲，反復(fù)胸痛1年，活動后加重，休息緩解。冠脈造影：左前降支（LAD）近段狹窄70%，右冠狀動脈（RCA）中段狹窄60%。規(guī)律服用“阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛爾、單硝酸異山梨酯”。近2周胸痛發(fā)作頻繁，每日2-3次，含服硝酸甘油緩解時間延長至10分鐘。最可能的診斷是？答案：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。解析：患者原有穩(wěn)定型心絞痛，近期發(fā)作頻率增加、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效減弱，符合UA診斷（介于穩(wěn)定型心絞痛與NSTEMI之間）。需警惕進展為急性心肌梗死，應(yīng)強化抗血小板（加用替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素），并盡早行冠脈介入治療（PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。女性，45歲，面部紅斑、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛3個月，伴泡沫尿1周。查體：蝶形紅斑（+），口腔黏膜潰瘍（+），雙下肢水腫（+）。實驗室檢查：尿蛋白（+++），尿紅細胞15-20/HP，血肌酐110μmol/L，抗核抗體（ANA）1:1000（+），抗ds-DNA抗體（+），補體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。最可能的診斷是？答案：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并狼瘡性腎炎（LN）。解析：SLE診斷標(biāo)準（ACR1997）：①蝶形紅斑；②口腔潰瘍；③關(guān)節(jié)炎；④腎病變（蛋白尿+++）；⑤ANA陽性；⑥抗ds-DNA陽性；⑦補體降低（活動期）。本例符合≥4項，且有腎損害（狼瘡性腎炎），需行腎穿刺活檢明確病理分型（如Ⅳ型彌漫增生性LN）。治療：大劑量激素（潑尼松1mg/kg/d）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺），必要時用生物制劑（如利妥昔單抗）。男性，35歲，咳嗽、低熱、盜汗1個月，痰中帶血2天。查體