耳鼻喉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告一例鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻石取出診療分析病例報(bào)告患者，男，26歲。因間斷性頭痛，持續(xù)性左鼻塞伴膿涕20年余，血涕2月余入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻塞、膿涕，伴間斷性頭痛，前額部為主，未做特殊治療，癥狀持續(xù)存在，嗅覺無(wú)明顯減退，2個(gè)月前開始出現(xiàn)涕中帶血，有異味，自行口服抗炎藥物（具體不詳），癥狀無(wú)改善，詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者否認(rèn)鼻異物病史。鼻外觀無(wú)畸形，鼻中隔左側(cè)偏曲明顯，左鼻腔黏膿性涕存留，左鼻腔后部見肉芽樣腫物生長(zhǎng)堵塞后鼻孔，右側(cè)鼻腔未見明顯異常。鼻竇CT檢查示鼻中隔左側(cè)偏曲，左鼻腔中后段有中心低密度影，外周高密度影，類圓形，左側(cè)上頜竇輕微炎癥（圖1）。圖1左鼻腔中后段有中心低密度影，外周高密度影，類圓形，左側(cè)上頜竇輕微炎癥a：水平位；b：冠狀位入院初步診斷：①左鼻腔占位（鼻石癥可疑）；鼻中隔偏曲；慢性鼻-鼻竇炎。于2014年2月8日全麻下手術(shù)，0°鼻內(nèi)鏡下見鼻中隔左偏明顯，左側(cè)鼻腔中后部見肉芽樣新生物包裹黑褐色樣物（圖2），肉芽樣腫物觸之易出血，黑褐色物觸之質(zhì)硬，先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，改善左側(cè)鼻腔術(shù)野后，見左鼻腔后部肉芽樣物及黑褐色物完全堵塞后鼻孔，清理肉芽樣物并送病理檢查，暴露黑褐色物輪廓，因結(jié)石體積較大，完整取出困難，直咬切鉗將黑褐色物咬碎后分次取出，見中心部分為筆帽狀異物，與鼻竇CT顯影符合（圖3），結(jié)石取出后，內(nèi)鏡下見左下鼻甲表面不光滑，肉芽樣物增生，切割動(dòng)力系統(tǒng)去除干凈，縫合鼻中隔切口，可溶性止血紗布貼附手術(shù)創(chuàng)面，膨脹海綿雙側(cè)鼻腔對(duì)稱填塞壓迫止血，術(shù)后給予抗炎止血治療。圖2術(shù)中見左側(cè)鼻腔腫物取出后周圍肉芽樣組織增生

圖3術(shù)中取出的黑褐色鼻石及鼻石核心術(shù)后48h后取出雙側(cè)鼻腔內(nèi)膨脹海綿，左側(cè)鼻腔無(wú)明顯滲血。術(shù)后患者自訴左側(cè)鼻腔通氣改善，流涕及頭痛癥狀消失。術(shù)后病理檢查示鼻腔慢性炎癥伴炎性息肉形成。討論鼻石癥又稱為鼻結(jié)石，臨床極為罕見。自1654年Bartholi對(duì)首例鼻石癥病理進(jìn)行描述至2006年，世界報(bào)道約600余例。鼻石以細(xì)小異物為核心，鼻腔分泌物、淚液或炎性滲出物中經(jīng)濃縮分解出的多種無(wú)機(jī)鹽類（如碳酸鈣磷酸鈣及鎂鹽等）逐漸沉積于小異物表面，日久形成鼻石。根據(jù)核心的不同，鼻石又分為真性和假性鼻石，以假性居多。以內(nèi)源性物質(zhì)為核心的鼻石稱真性鼻石，包括碎骨片、血凝塊、牙齒、干痂等；假性鼻石的核心多為外源性異物，如紙屑、花生米、橡皮、筆帽等，這些異物存留鼻腔之后未取出，隨著長(zhǎng)時(shí)間無(wú)機(jī)鹽類包繞，形成鼻石，成為假性鼻石。鼻石多發(fā)生于下鼻道，亦有報(bào)道發(fā)生于上頜竇及中鼻道。此患者鼻石位于左側(cè)鼻腔下鼻道后部，因其體積較大，且有典型鼻石核心，所以非常少見。典型鼻石診斷主要靠鼻鏡檢查，但結(jié)石往往被肉芽組織覆蓋，難以作出正確診斷，極易誤診為腫瘤，此時(shí)鼻竇CT檢查尤為重要，可清楚地顯示鼻石的位置、大小、形狀、數(shù)目侵犯的部位和范圍，大的鼻石可壓迫鄰近骨質(zhì)，但一般無(wú)骨質(zhì)侵蝕破壞，CT表現(xiàn)分兩種類型：有核的鼻石核心為低密度影，周圍環(huán)繞高密度無(wú)機(jī)鹽影，CT值大于1000Hu，形態(tài)不一，邊緣毛糙；有時(shí)鼻石核心因時(shí)間長(zhǎng)久而發(fā)生變質(zhì)，不能發(fā)現(xiàn)核心，稱無(wú)核鼻石，CT表現(xiàn)為均勻高密度影。此病例為中心低密度影，外周高密度影，考慮與異物為空心物有關(guān)。此患者否認(rèn)鼻腔異物病史，但從術(shù)中所見，此患者為假性鼻石，考慮可能為患者童年時(shí)期造成異物進(jìn)入鼻腔后，因中隔左偏致該處狹窄，異物嵌留此處，因癥狀輕微被忽視，未能及時(shí)處理，長(zhǎng)期存留鼻腔致鼻石形成，伴鼻石周圍炎性肉芽組織形成。此病發(fā)病緩慢，以異物為基礎(chǔ)，危害較大，本患者長(zhǎng)期鼻塞伴間斷頭痛，流膿涕，近期開始出現(xiàn)膿血涕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成較大的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于鼻石病的診治，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于長(zhǎng)期鼻塞、頭痛、鼻腔異味、膿涕或血涕患者，除常規(guī)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查之外，給予鼻竇CT檢查，明確診斷，排除腫瘤等疾?。虎趯?duì)于位置較深的鼻石，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)取出，鼻內(nèi)鏡通過(guò)照