泰安醫(yī)保協(xié)議管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）和零售藥店?；驹瓌t1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保協(xié)議管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求和合法權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.公平公正原則：對(duì)所有協(xié)議機(jī)構(gòu)一視同仁，公平對(duì)待，公正考核評(píng)價(jià)。4.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)變化，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理。協(xié)議簽訂申請(qǐng)條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)結(jié)算等信息。2.零售藥店應(yīng)具備以下條件：取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并通過藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證。遵守國(guó)家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，有健全和完善的藥品質(zhì)量管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)。具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確記錄和上傳藥品銷售等信息。申請(qǐng)流程1.符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店向泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格的，組織現(xiàn)場(chǎng)考察評(píng)估。3.現(xiàn)場(chǎng)考察評(píng)估內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療服務(wù)或藥品經(jīng)營(yíng)管理情況、信息系統(tǒng)建設(shè)情況等。4.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)考察評(píng)估結(jié)果，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出是否簽訂服務(wù)協(xié)議的意見，報(bào)經(jīng)主管部門審核批準(zhǔn)后，與符合條件的機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：1.服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、結(jié)算周期和結(jié)算流程。3.藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理要求。4.信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)傳輸要求。5.監(jiān)督檢查與考核評(píng)價(jià)辦法。6.違約責(zé)任與處理措施。7.協(xié)議變更、解除和終止的條件及程序。服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)管理1.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)督，定期開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)工作。3.按照規(guī)定為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)，包括掛號(hào)、就診、檢查、治療、住院等環(huán)節(jié)，不得推諉、拒診參?；颊摺?.做好參保人員醫(yī)療費(fèi)用的登記、審核和結(jié)算工作，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、及時(shí)。藥品管理1.協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、銷售等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.按照醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品范圍和劑型、規(guī)格等要求，為參保人員提供藥品服務(wù)，不得擅自擴(kuò)大或縮小藥品經(jīng)營(yíng)范圍。3.建立藥品進(jìn)、銷、存臺(tái)賬，如實(shí)記錄藥品購(gòu)進(jìn)、銷售和庫(kù)存情況，做到賬實(shí)相符。4.嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)，不得虛抬藥價(jià)或變相提高藥品價(jià)格。信息系統(tǒng)管理1.協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，建立和完善與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員身份識(shí)別、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用明細(xì)查詢、藥品庫(kù)存管理等功能，確保信息準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效措施防止信息泄露和系統(tǒng)故障，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。費(fèi)用結(jié)算結(jié)算原則1.按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定醫(yī)?；鹬Ц斗秶蜆?biāo)準(zhǔn)。2.遵循公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)保基金合理使用和參保人員權(quán)益得到保障。結(jié)算方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式：總額預(yù)付：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保服務(wù)情況，確定年度醫(yī)保基金總額預(yù)付指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在指標(biāo)范圍內(nèi)合理使用醫(yī)?；?。按項(xiàng)目結(jié)算：對(duì)部分特殊診療項(xiàng)目和藥品，按照規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行按項(xiàng)目結(jié)算。2.零售藥店的結(jié)算方式：據(jù)實(shí)結(jié)算：零售藥店按照實(shí)際銷售的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品金額，扣除規(guī)定的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例后進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過后，按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將結(jié)算費(fèi)用撥付給協(xié)議機(jī)構(gòu)，并對(duì)費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行公示。監(jiān)督檢查日常監(jiān)督1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)等情況進(jìn)行日常檢查。2.檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)、信息系統(tǒng)監(jiān)控等。3.協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)監(jiān)管的需要，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)?；鹗褂们闆r專項(xiàng)檢查、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)檢查可采取聯(lián)合檢查、交叉檢查等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)參保人員、社會(huì)各界對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)受理和處理舉報(bào)投訴案件。2.對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)投訴案件，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理?？己嗽u(píng)價(jià)考核指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等。2.醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)：如醫(yī)?；鹗褂寐?、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥品占比等。3.信息系統(tǒng)運(yùn)行指標(biāo)：如數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率、及時(shí)率等。4.服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況指標(biāo)：如遵守醫(yī)保政策規(guī)定、履行服務(wù)協(xié)議條款等情況?？己朔绞?.定期考核：每年對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核，考核周期為自然年度。2.不定期考核：根據(jù)日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)檢查情況，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期考核。3.考核評(píng)分：采用百分制評(píng)分辦法，根據(jù)考核指標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤：對(duì)考核優(yōu)秀的協(xié)議機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)提高醫(yī)保基金支付比例或給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的協(xié)議機(jī)構(gòu)，降低醫(yī)保基金支付比例或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.考核結(jié)果作為協(xié)議機(jī)構(gòu)續(xù)簽、調(diào)整服務(wù)范圍等的重要依據(jù)。違約責(zé)任與處理違約情形1.協(xié)議機(jī)構(gòu)違反國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議條款的行為，均視為違約。2.具體違約情形包括但不限于：超范圍診療、分解住院、掛床住院、虛開票據(jù)、騙取醫(yī)?；鸬?。處理措施1.對(duì)于一般違約行為，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可下達(dá)整改通知書，要求協(xié)議機(jī)構(gòu)限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)等處理。2.對(duì)于嚴(yán)重違約行為，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，責(zé)令限期整改，整改期間暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；整改仍不合格的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法追究相關(guān)責(zé)任。3.對(duì)騙取醫(yī)保基金的協(xié)議機(jī)構(gòu)，除追回騙取的醫(yī)保基金外，依法給予行政處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。協(xié)議變更、解除和終止協(xié)議變更1.在協(xié)議有效期內(nèi)，因政策調(diào)整、機(jī)構(gòu)自身情況變化等原因，需要變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，協(xié)議雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂協(xié)議變更書。2.協(xié)議變更書作為原服務(wù)協(xié)議的補(bǔ)充文件，與原協(xié)議具有同等法律效力。協(xié)議解除1.協(xié)議期內(nèi)，協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除服務(wù)協(xié)議：嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議條款，經(jīng)多次整改仍不合格的。發(fā)生重大醫(yī)療事故、藥品質(zhì)量事故等，嚴(yán)重影響參保人員權(quán)益的。主動(dòng)提出解除服務(wù)協(xié)議的。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議應(yīng)提前[X]日書面