本市醫(yī)保基金管理辦法一、總則（一）目的為加強本市醫(yī)保基金的管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、有效使用，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金等各類醫(yī)保基金的籌集、使用、管理和監(jiān)督。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格按照國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保基金管理行為。2.安全第一原則：確保醫(yī)?；鸬陌踩?，防止基金流失和浪費。3.專款專用原則：醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不得挪作他用。4.公開透明原則：醫(yī)保基金管理信息應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督。二、基金籌集（一）參保登記1.本市各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等應(yīng)按照規(guī)定辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)。2.參保登記信息應(yīng)準確、完整，包括個人基本信息、就業(yè)情況、聯(lián)系方式等。（二）繳費基數(shù)與費率1.用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照規(guī)定的費率繳納醫(yī)保費。2.靈活就業(yè)人員根據(jù)自身收入情況，選擇適當?shù)睦U費基數(shù)和費率繳納醫(yī)保費。3.繳費基數(shù)和費率應(yīng)根據(jù)國家和本市政策規(guī)定適時調(diào)整。（三）繳費方式1.用人單位應(yīng)按月足額繳納醫(yī)保費，可通過銀行代扣、網(wǎng)上申報等方式進行繳費。2.靈活就業(yè)人員可按年、季或月繳納醫(yī)保費，具體繳費方式由當?shù)蒯t(yī)保部門確定。（四）基金籌集管理1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全基金籌集管理制度，加強對繳費申報、審核、征收等環(huán)節(jié)的管理。2.財政部門應(yīng)及時足額將醫(yī)保基金納入財政專戶管理，確?；鸢踩?。3.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)?；鸹I集情況進行審計監(jiān)督，防止基金籌集過程中的違規(guī)行為。三、基金使用（一）支付范圍1.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括門診費用、住院費用、藥品費用、診療項目費用等。2.具體支付范圍應(yīng)按照國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準等執(zhí)行。（二）支付標準1.醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，應(yīng)按照規(guī)定的支付比例、起付線、封頂線等標準執(zhí)行。2.不同級別醫(yī)療機構(gòu)的支付比例和起付線應(yīng)有所區(qū)別，以引導參保人員合理就醫(yī)。（三）結(jié)算方式1.醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)建立定期結(jié)算制度，按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式進行費用結(jié)算。2.結(jié)算時，醫(yī)保部門應(yīng)審核醫(yī)療機構(gòu)和藥店提供的醫(yī)療服務(wù)記錄、費用清單等資料，確保費用真實、合規(guī)。3.定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，以便醫(yī)保部門進行審核和結(jié)算。（四）費用審核1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全費用審核制度，對參保人員的醫(yī)療費用進行審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實性、合理性、合規(guī)性等，重點審核藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等是否符合醫(yī)保支付范圍和標準。3.對審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店溝通，要求其限期整改。四、基金管理（一）財政專戶管理1.醫(yī)?；饝?yīng)全部納入財政專戶管理，實行收支兩條線。2.財政專戶應(yīng)按照規(guī)定的用途和范圍，?？顚Ｓ?，不得擅自改變基金用途。3.財政部門應(yīng)加強對財政專戶的管理，確?；鸢踩?、完整。（二）財務(wù)核算1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全財務(wù)管理制度，規(guī)范基金財務(wù)核算。2.財務(wù)核算應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進行，真實、準確、完整地記錄基金收支情況。3.醫(yī)保部門應(yīng)定期編制基金財務(wù)報告，向財政部門和上級主管部門報送。（三）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度，加強對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保部門應(yīng)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)保基金進行審計，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為依法予以處理。4.鼓勵社會各界對醫(yī)?；鸸芾磉M行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和郵箱，接受群眾舉報。（四）信息管理1.建立醫(yī)?；鸸芾硇畔⑾到y(tǒng)，實現(xiàn)基金管理的信息化、規(guī)范化。2.信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋基金籌集、使用、管理、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)，及時準確地記錄和反映基金運行情況。3.醫(yī)保部門應(yīng)加強信息系統(tǒng)的安全管理，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。五、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理（一）定點資格認定1.本市行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，符合規(guī)定條件的，可申請成為醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。2.申請定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)向當?shù)蒯t(yī)保部門提交相關(guān)材料，醫(yī)保部門按照規(guī)定進行審核和評估。3.經(jīng)審核評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)，由醫(yī)保部門確定為定點醫(yī)藥機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責任等內(nèi)容。3.醫(yī)保部門應(yīng)定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進行考核，考核結(jié)果與費用結(jié)算等掛鉤。（三）監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門應(yīng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理用藥、合理診療、合理收費，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。3.對違反醫(yī)保規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保部門應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議進行處理，情節(jié)嚴重的取消其定點資格。六、參保人員管理（一）參保登記與變更1.參保人員應(yīng)按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并及時向醫(yī)保部門提供個人信息變更情況。2.醫(yī)保部門應(yīng)及時更新參保人員信息，確保信息準確無誤。（二）就醫(yī)管理1.參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因特殊情況需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.參保人員就醫(yī)時應(yīng)主動出示醫(yī)保憑證，配合醫(yī)療機構(gòu)進行身份驗證和費用結(jié)算。（三）費用報銷1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照醫(yī)保規(guī)定進行報銷。2.參保人員應(yīng)按照規(guī)定的報銷流程，提交相關(guān)材料，辦理費用報銷手續(xù)。3.醫(yī)保部門應(yīng)及時審核報銷材料，對符合規(guī)定的費用予以報銷，對不符合規(guī)定的費用不予報銷。七、法律責任（一）對違規(guī)行為的處罰1.定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員等違反本辦法規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)進行處理。2.對騙取醫(yī)保基金的行為，醫(yī)保部門應(yīng)責令退回騙取的基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）對工作人員的責任追究1.醫(yī)保部門工作人員在基金管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成