昆明異地就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范昆明市異地就醫(yī)管理，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)國家和云南省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于昆明市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）的參保人員異地就醫(yī)的管理。（三）基本原則1.方便快捷原則：簡化異地就醫(yī)備案流程，優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，為參保人員提供便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)。2.基金安全原則：確保醫(yī)療保障基金合理使用，防止基金流失，保障基金安全。3.分級管理原則：實行市、縣（市）區(qū)兩級醫(yī)保部門分級負責(zé)，協(xié)同管理。二、異地就醫(yī)備案（一）備案情形1.長期異地居住就醫(yī)備案參保人員因工作、投靠子女等原因，在昆明市以外長期居住的，可以申請辦理長期異地居住就醫(yī)備案。2.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)備案參保人員因本市定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)和設(shè)備條件所限，需要轉(zhuǎn)往昆明市以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由本市具有轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，參保人員可申請辦理異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)備案。3.其他特殊情況就醫(yī)備案參保人員因突發(fā)疾病、出差、旅游等原因在昆明市以外就醫(yī)的，可在就醫(yī)前或就醫(yī)后通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式向參保地醫(yī)保部門備案。（二）備案方式1.線上備案參保人員可通過昆明市醫(yī)保部門指定的手機APP、微信公眾號、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳等線上渠道辦理異地就醫(yī)備案。在備案時，需如實填寫個人基本信息、備案類型、就醫(yī)地等相關(guān)信息，并上傳必要的證明材料。2.線下備案參保人員也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理異地就醫(yī)備案。辦理時，需提交本人有效身份證件、社會保障卡，以及符合備案情形的相關(guān)證明材料。（三）備案有效期1.長期異地居住就醫(yī)備案有效期長期異地居住就醫(yī)備案有效期為1年，有效期滿后需重新辦理備案手續(xù)。2.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)備案有效期異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)備案有效期為本次轉(zhuǎn)診就醫(yī)的有效期限，原則上不超過3個月。因病情需要延長的，參保人員應(yīng)在有效期屆滿前，向參保地醫(yī)保部門申請辦理延期手續(xù)。3.其他特殊情況就醫(yī)備案有效期其他特殊情況就醫(yī)備案有效期為自備案之日起6個月。三、就醫(yī)管理（一）就醫(yī)地選擇參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在備案就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇應(yīng)遵循方便就醫(yī)、合理分級的原則。（二）就醫(yī)流程1.掛號就診參保人員在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，按照就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)流程掛號就診。2.費用結(jié)算就醫(yī)結(jié)束后，參保人員只需支付應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)與昆明市醫(yī)保部門進行結(jié)算。（三）就醫(yī)信息記錄與上傳就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄參保人員的就醫(yī)信息，包括就診時間、科室、診斷、治療項目、醫(yī)療費用等，并按照規(guī)定的格式和要求，定期將就醫(yī)信息上傳至昆明市醫(yī)保信息系統(tǒng)。四、費用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.直接結(jié)算已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保目錄范圍的，實行直接結(jié)算。參保人員只需支付個人應(yīng)負擔(dān)的費用，醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)與昆明市醫(yī)保部門通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進行結(jié)算。2.手工報銷因特殊原因未能實現(xiàn)直接結(jié)算的異地就醫(yī)費用，參保人員可在就醫(yī)結(jié)束后，持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。（二）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶?、比例等按照昆明市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)的起付線、封頂線等醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)按照昆明市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（三）結(jié)算周期異地就醫(yī)費用結(jié)算周期為自然月。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月異地就醫(yī)費用明細及結(jié)算申請上傳至昆明市醫(yī)保信息系統(tǒng)，昆明市醫(yī)保部門審核后，在規(guī)定時間內(nèi)完成費用結(jié)算。五、基金管理（一）基金預(yù)算管理昆明市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)異地就醫(yī)人員數(shù)量、就醫(yī)費用等情況，合理編制異地就醫(yī)基金預(yù)算，明確基金支出規(guī)模和方向，確?；鹗罩胶?。（二）基金審核與監(jiān)管1.費用審核昆明市醫(yī)保部門對就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的異地就醫(yī)費用進行審核，重點審核就醫(yī)人員身份、就醫(yī)備案信息、醫(yī)療服務(wù)行為、費用明細等是否符合規(guī)定。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，并按照規(guī)定進行處理。2.基金監(jiān)管加強對異地就醫(yī)基金的監(jiān)管，建立健全異地就醫(yī)基金風(fēng)險預(yù)警機制。通過數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等手段，對異地就醫(yī)費用異常增長、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為等進行實時監(jiān)測和預(yù)警。加大對欺詐騙保行為的打擊力度，確?；鸢踩?。（三）基金清算昆明市醫(yī)保部門與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)按照國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的清算規(guī)則，定期進行基金清算。清算資金通過財政專戶進行撥付，確?；鸺皶r足額支付。六、服務(wù)與監(jiān)督（一）服務(wù)機構(gòu)管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)管理加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，建立準(zhǔn)入退出機制。對服務(wù)質(zhì)量好、結(jié)算效率高、醫(yī)保管理規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予表彰獎勵；對違反醫(yī)保政策規(guī)定、服務(wù)質(zhì)量差的定點醫(yī)療機構(gòu)，責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的取消其異地就醫(yī)定點資格。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)服務(wù)行為，加強工作人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。建立健全服務(wù)質(zhì)量考核評價機制，定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)服務(wù)工作進行考核評價，確保服務(wù)質(zhì)量和效率。（二）服務(wù)投訴處理建立異地就醫(yī)服務(wù)投訴舉報渠道，及時受理參保人員的投訴舉報。對投訴舉報事項進行認(rèn)真調(diào)查核實，依法依規(guī)處理，并及時向投訴舉報人反饋處理結(jié)果。（三）信息公開昆明市醫(yī)保部門應(yīng)定期向社會公開異地就醫(yī)政策、備案流程、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、定點醫(yī)療機構(gòu)等信息，方便參保人員查詢了解。同時，建立