醫(yī)院信息歸集管理辦法一、引言醫(yī)院信息歸集對(duì)于提升醫(yī)院管理效率、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及保障患者權(quán)益等方面都具有至關(guān)重要的意義。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院面臨著海量的數(shù)據(jù)信息，如何科學(xué)、規(guī)范地歸集這些信息，確保其準(zhǔn)確性、完整性和安全性，是我們當(dāng)前需要重點(diǎn)關(guān)注和解決的問(wèn)題。本管理辦法旨在明確醫(yī)院信息歸集的相關(guān)要求和流程，希望大家共同遵守，以推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)的健康發(fā)展。二、適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門(mén)以及所有涉及醫(yī)院信息處理的相關(guān)人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員以及信息系統(tǒng)維護(hù)人員等。三、信息歸集的原則1.合法性原則所有信息歸集活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保信息收集、使用的合法性。我們鼓勵(lì)大家在信息歸集過(guò)程中，時(shí)刻保持法律意識(shí)，不觸碰法律紅線。2.準(zhǔn)確性原則所歸集的信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)和患者情況。各科室、部門(mén)要認(rèn)真核對(duì)信息，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤或虛假信息。希望大家在日常工作中，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作態(tài)度，確保信息的準(zhǔn)確性。3.完整性原則盡可能全面地歸集醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)信息，避免信息遺漏。對(duì)于關(guān)鍵信息，要做到應(yīng)歸盡歸，以滿足醫(yī)院管理和決策的需要。4.安全性原則高度重視信息安全，采取有效的技術(shù)和管理措施，保障歸集信息的保密性、完整性和可用性。防止信息泄露、篡改或丟失等情況的發(fā)生。四、信息歸集的內(nèi)容1.患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼、家庭住址等。這些信息主要來(lái)源于患者掛號(hào)、就診過(guò)程中填寫(xiě)的各類(lèi)表單，以及相關(guān)科室的登記記錄。各科室要及時(shí)、準(zhǔn)確地將患者基本信息錄入系統(tǒng)，確保信息的一致性。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)信息涵蓋門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑信息、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員在完成相應(yīng)醫(yī)療操作后，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將相關(guān)信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，保證醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的實(shí)時(shí)更新和完整。3.醫(yī)院管理信息如科室人員信息、設(shè)備資產(chǎn)信息、藥品庫(kù)存信息、財(cái)務(wù)收支信息等。各管理部門(mén)要負(fù)責(zé)收集、整理本部門(mén)相關(guān)信息，并定期向信息管理部門(mén)報(bào)送，以便進(jìn)行統(tǒng)一歸集和管理。4.醫(yī)療質(zhì)量控制信息包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)、醫(yī)療安全事件記錄、醫(yī)療糾紛處理情況等。相關(guān)部門(mén)要注重收集和分析這些信息，為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提供有力支持。五、信息歸集的流程1.信息產(chǎn)生醫(yī)院各科室、部門(mén)在日常工作中按照業(yè)務(wù)流程產(chǎn)生各類(lèi)信息，信息產(chǎn)生人員要確保信息的原始性和準(zhǔn)確性。例如，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷、下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)患者信息，準(zhǔn)確記錄病情和治療方案；護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作后，要及時(shí)記錄護(hù)理情況。2.信息錄入信息產(chǎn)生后，相關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。信息錄入人員要嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行錄入，確保錄入信息與原始記錄一致。對(duì)于復(fù)雜信息，如病歷內(nèi)容，要保證錄入的完整性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，要定期對(duì)錄入信息進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正。3.信息審核信息管理部門(mén)或指定的審核人員要對(duì)錄入的信息進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對(duì)于審核不通過(guò)的信息，要及時(shí)反饋給信息錄入人員，要求其進(jìn)行修改和完善。審核人員要認(rèn)真履行職責(zé)，確保審核工作的嚴(yán)格性和公正性。4.信息歸集經(jīng)過(guò)審核的信息由信息管理部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一歸集，形成醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫(kù)。在歸集過(guò)程中，要對(duì)信息進(jìn)行分類(lèi)、整理和存儲(chǔ)，以便于查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。同時(shí)，要建立信息備份機(jī)制，定期對(duì)信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。六、信息歸集的責(zé)任分工1.信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院信息歸集管理辦法，統(tǒng)籌規(guī)劃信息歸集工作；建立和維護(hù)醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保信息歸集的技術(shù)支持；對(duì)各科室、部門(mén)的信息歸集工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核；負(fù)責(zé)信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)、管理和維護(hù)，保障信息的安全和正常使用。2.臨床科室負(fù)責(zé)本科室患者基本信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的收集、整理和錄入工作；配合信息管理部門(mén)做好信息歸集的相關(guān)工作，如提供必要的信息資料、協(xié)助審核信息等；對(duì)本科室信息歸集工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性負(fù)責(zé)。3.醫(yī)技科室按照規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地向信息管理部門(mén)報(bào)送本科室的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等信息；確保本科室信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息的順暢流轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)本科室信息設(shè)備的日常維護(hù)和管理，保障信息錄入和傳輸?shù)恼＿M(jìn)行。4.管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集、整理本部門(mén)相關(guān)的醫(yī)院管理信息，并按時(shí)報(bào)送信息管理部門(mén)；配合信息管理部門(mén)開(kāi)展信息歸集工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對(duì)本部門(mén)信息歸集工作的質(zhì)量和效率負(fù)責(zé)。七、信息安全管理1.訪問(wèn)控制根據(jù)人員工作職責(zé)和權(quán)限，設(shè)置不同的信息系統(tǒng)訪問(wèn)級(jí)別。嚴(yán)格限制對(duì)敏感信息的訪問(wèn)，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)相應(yīng)信息。定期對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置與人員崗位變動(dòng)相適應(yīng)。2.數(shù)據(jù)加密對(duì)歸集的重要信息進(jìn)行加密處理，在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中保障信息的保密性。采用先進(jìn)的加密算法，防止信息被竊取或篡改。同時(shí)，要定期更新加密密鑰，提高信息安全防護(hù)能力。3.安全審計(jì)建立信息安全審計(jì)機(jī)制，對(duì)信息系統(tǒng)的操作日志進(jìn)行記錄和分析。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常操作行為，追溯安全事件的源頭。審計(jì)結(jié)果要定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)，為信息安全決策提供依據(jù)。4.應(yīng)急處理制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確在信息安全事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)信息安全突發(fā)事件的能力。一旦發(fā)生信息安全事件，要迅速采取措施進(jìn)行處理，最大限度地減少損失，并及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制信息管理部門(mén)定期對(duì)各科室、部門(mén)的信息歸集工作進(jìn)行檢查，包括信息錄入的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，以及信息安全措施的執(zhí)行情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，并記錄在案。同時(shí)，鼓勵(lì)員工對(duì)信息歸集過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.考核指標(biāo)制定詳細(xì)的信息歸集工作考核指標(biāo)體系，包括信息錄入準(zhǔn)確率、信息及時(shí)率、信息完整率、信息安全事故發(fā)生率等。根據(jù)考核指標(biāo)對(duì)各科室、部門(mén)進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。3.考核方式考核采取定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，各科室、部門(mén)要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交信息歸集工作自評(píng)報(bào)告。信息管理部門(mén)根據(jù)日常檢查情況、系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及自評(píng)報(bào)告等進(jìn)行綜合評(píng)定。不定期抽查根據(jù)工作需要隨時(shí)開(kāi)展，確?？己说娜嫘院驼鎸?shí)性。九、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃信息管理部門(mén)要制定針對(duì)不同崗位人員的信息歸集培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)活動(dòng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括信息歸集的流程、系統(tǒng)操作規(guī)范、信息安全知識(shí)等。通過(guò)培訓(xùn)，提高員工的信息歸集能力和意識(shí)，確保信息歸集工作的順利開(kāi)展。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式。對(duì)于新入職員工，要進(jìn)行入職培訓(xùn)，使其盡快熟悉信息歸集工作要求。對(duì)于業(yè)務(wù)更新或系統(tǒng)升級(jí)等情況，要及時(shí)組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，確保員工掌握新的操作技能和知識(shí)。3.宣傳推廣通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)