醫(yī)院醫(yī)保服務管理辦法一、引言醫(yī)保服務是醫(yī)院工作的重要組成部分，關乎廣大患者的切身利益，也影響著醫(yī)院的整體運營和社會形象。為了進一步加強醫(yī)院醫(yī)保服務管理，提高醫(yī)保服務質量，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫罁?jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合醫(yī)院實際情況，特制定本管理辦法。希望大家認真學習并遵守本辦法，共同為患者提供優(yōu)質、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務。二、適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內所有涉及醫(yī)保服務的科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、收費處等。三、管理職責（一）醫(yī)院醫(yī)保管理委員會1.負責制定醫(yī)院醫(yī)保服務管理的政策、制度和發(fā)展規(guī)劃。2.定期審議醫(yī)保服務管理工作的報告，研究解決醫(yī)保服務管理中的重大問題。3.監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保服務管理工作的執(zhí)行情況。（二）醫(yī)保管理部門1.具體負責醫(yī)院醫(yī)保服務管理辦法的組織實施和日常管理工作。2.與醫(yī)保經(jīng)辦機構保持密切溝通，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋醫(yī)院醫(yī)保服務管理工作中存在的問題。3.組織開展醫(yī)保政策培訓和宣傳工作，提高醫(yī)院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和服務水平。4.對醫(yī)院醫(yī)保服務質量進行監(jiān)督檢查，定期通報醫(yī)保服務管理工作情況，提出改進措施和建議。（三）臨床科室1.科室主任是本科室醫(yī)保服務管理的第一責任人，負責組織本科室工作人員學習醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。2.督促本科室醫(yī)生合理診療、合理用藥、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保服務質量檢查和醫(yī)保費用控制工作。（四）醫(yī)技科室1.按照醫(yī)保政策和相關操作規(guī)程，為臨床科室提供準確、及時的檢查檢驗報告。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)保物價政策，確保收費項目和標準準確無誤。3.協(xié)助臨床科室做好醫(yī)?；颊叩臋z查檢驗工作，提高檢查檢驗效率。（五）藥房1.嚴格按照醫(yī)保藥品目錄和相關規(guī)定，為患者提供醫(yī)保報銷范圍內的藥品。2.加強藥品管理，確保藥品質量和供應，杜絕醫(yī)保藥品的濫用和浪費。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保藥品的統(tǒng)計和分析工作。（六）收費處1.認真執(zhí)行醫(yī)保收費政策，準確收取醫(yī)保患者的費用，做好醫(yī)保報銷費用的結算工作。2.加強收費管理，確保收費數(shù)據(jù)的準確性和完整性，防止醫(yī)保費用的漏收和多收。3.為醫(yī)保患者提供便捷、高效的收費服務，解答患者關于醫(yī)保費用的疑問。四、醫(yī)保服務管理內容（一）醫(yī)保政策宣傳與培訓1.我們鼓勵醫(yī)保管理部門定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保結算規(guī)定等。通過培訓，使工作人員熟悉醫(yī)保政策，掌握醫(yī)保服務技能，提高服務水平。2.醫(yī)院應在顯著位置設置醫(yī)保政策宣傳欄，及時公布醫(yī)保政策調整信息，方便患者和家屬了解醫(yī)保政策。同時，利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等新媒體平臺，宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務流程，提高醫(yī)保政策的知曉率。（二）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)服務1.醫(yī)院應優(yōu)化就醫(yī)流程，為醫(yī)?；颊咛峁┍憬荨⒏咝У木歪t(yī)服務。在掛號、就診、檢查、檢驗、繳費、取藥等環(huán)節(jié)，設置明顯的醫(yī)保標識，引導患者就醫(yī)。2.醫(yī)務人員應熱情接待醫(yī)?；颊撸托慕獯鸹颊叩囊蓡?，尊重患者的知情權和選擇權。在診療過程中，嚴格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。3.對于醫(yī)?；颊叩奶厥庑枨?，如急診、重癥患者等，應開辟綠色通道，優(yōu)先安排診療，確保患者得到及時有效的救治。（三）醫(yī)保費用管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保物價政策，規(guī)范收費行為。醫(yī)院應按照醫(yī)保物價部門核定的收費項目和標準收費，不得擅自提高收費標準或分解收費。2.加強醫(yī)保費用審核與監(jiān)控，建立健全醫(yī)保費用審核制度。醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)?；颊叩馁M用進行審核，重點審核醫(yī)療服務行為的合理性、收費項目和標準的準確性、醫(yī)保報銷范圍的合規(guī)性等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關科室溝通協(xié)調，督促整改。3.控制醫(yī)保費用不合理增長，建立醫(yī)保費用控制指標體系。醫(yī)院將醫(yī)保費用控制指標分解到各臨床科室，定期對科室醫(yī)保費用控制情況進行考核評價。對于醫(yī)保費用增長過快的科室，進行重點監(jiān)控和分析，查找原因，采取有效措施加以控制。（四）醫(yī)保信息管理1.醫(yī)院應建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的準確、及時、安全。醫(yī)保信息系統(tǒng)應與醫(yī)保經(jīng)辦機構的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用的實時結算和數(shù)據(jù)傳輸。2.加強醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的維護和管理，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的保密工作，嚴禁泄露患者的醫(yī)保信息。3.利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計工作。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析，了解醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)情況、費用構成、醫(yī)療服務質量等，為醫(yī)院醫(yī)保服務管理決策提供依據(jù)。（五）醫(yī)保投訴處理1.設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，暢通投訴渠道。對于患者和家屬的醫(yī)保投訴舉報，應及時受理，認真調查處理，并在規(guī)定時間內給予答復。2.建立醫(yī)保投訴處理機制，對投訴事項進行分類登記，明確責任部門和責任人。對于投訴反映的問題，要深入調查核實，依法依規(guī)處理。對于確實存在問題的，要及時整改，并向患者和家屬賠禮道歉；對于不存在問題的，要做好解釋說明工作。3.定期對醫(yī)保投訴處理情況進行分析總結，查找存在的問題和不足，采取有效措施加以改進，不斷提高醫(yī)保服務質量和患者滿意度。五、醫(yī)保服務質量考核與獎懲（一）考核原則1.客觀公正原則?？己藨罁?jù)本辦法和相關標準，實事求是，客觀公正地評價各科室和工作人員的醫(yī)保服務質量。2.全面考核原則?？己藨w醫(yī)保服務管理的各個方面，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保費用控制、醫(yī)保信息管理、醫(yī)保投訴處理等。3.定期考核與不定期考核相結合原則。定期考核每季度進行一次，不定期考核根據(jù)工作需要隨時開展。（二）考核內容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況。包括醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保報銷流程執(zhí)行情況、醫(yī)保目錄使用情況等。2.醫(yī)療服務質量。包括醫(yī)療行為合理性、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療安全管理等。3.醫(yī)保費用控制。包括醫(yī)保費用增長率、醫(yī)保次均費用、醫(yī)保目錄外費用占比等。4.醫(yī)保信息管理。包括醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)準確性和完整性等。5.醫(yī)保投訴處理。包括投訴舉報受理情況、投訴處理結果滿意度等。（三）考核方式1.自查自評。各科室每月對本科室醫(yī)保服務管理工作進行自查自評，填寫自查自評表，上報醫(yī)保管理部門。2.定期考核。醫(yī)保管理部門每季度組織對各科室醫(yī)保服務質量進行全面考核，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析、患者滿意度調查等方式，對各科室的醫(yī)保服務質量進行量化評分。3.不定期考核。醫(yī)保管理部門根據(jù)工作需要，不定期對各科室醫(yī)保服務質量進行抽查考核，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保費用控制等方面存在的問題。（四）獎懲措施1.對于醫(yī)保服務質量考核優(yōu)秀的科室和個人，醫(yī)院給予表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉升晉級優(yōu)先考慮等。2.對于醫(yī)保服務質量考核不合格的科室和個人，醫(yī)院給予批評教育、責令整改等處理。