PICC常見并發(fā)癥及處理1PICC的

潛在并發(fā)癥

感染、血栓、靜脈炎、醫(yī)護(hù)人員針刺傷和血源曝露穿刺相關(guān)的并發(fā)癥送管困難出血/血腫導(dǎo)管異位神經(jīng)損傷/刺激心包填塞/3?BectonDickinsonandCompany1999送管困難病癥及體征阻力無法送管導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管蛇樣外型4送管困難5原因病人體位導(dǎo)管異位靜脈痙攣導(dǎo)管型號疤痕硬化辦膜分叉

送管困難6選擇適宜的導(dǎo)管規(guī)格根據(jù)置管部位的血管大小，導(dǎo)管選擇最小原那么血管的特性穿刺點(diǎn)外的狀況開口位置治療及輸液的要求7送管困難措施切忌暴力送管暫停送管，等待片刻調(diào)整位置囑病人握拳松拳8生理鹽水沖管撤出導(dǎo)絲少許熱敷導(dǎo)管異位病癥及體征送管時阻力病人不適導(dǎo)管彎曲打折無法抽到回血9導(dǎo)管異位10導(dǎo)管異位11預(yù)防Prevention阻斷頸內(nèi)靜脈法

準(zhǔn)確測量

準(zhǔn)確修剪

抽回血

切勿用力送管導(dǎo)管異位措施X-ray確認(rèn)快速沖管/病人體位給予時間，自然重力重新定位12出血/血腫病癥及體征穿刺點(diǎn)滲血劇痛腫麻木刺痛皮膚冷，有斑紋13原因Causes導(dǎo)入針型號過大留置導(dǎo)管過小凝血功能障礙創(chuàng)傷性穿刺出血/血腫14

出血/血腫15預(yù)防用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果靜脈評估靜脈評估16出血/血腫措施加壓加壓敷料固定2x2紗布延緩敷料更換24H48H止血劑17臨近組織——神經(jīng)肘窩處3個主要神經(jīng)

正中皮神經(jīng)正中神經(jīng)

橈神經(jīng)

18

臨近組織-動脈

橈動脈和尺動脈在肘窩部位相交至上臂動脈臂動脈位于二頭肌和正中神經(jīng)之間19心包滲漏&填塞

診斷方法影像學(xué)-X射線VS超聲波臨床診斷突然不明的條件反射惡化消沉的心跳聲血壓脈搏&灌注情況&皮膚顏色顏色呼吸改變對心臟按壓無反響意識喪失無脈博電活動心包滲漏&填塞

PericardialEffusion&Tamponade維護(hù)相關(guān)/穿刺部位并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)血源性感染導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管移位穿刺點(diǎn)滲液22靜脈炎病癥及體征痛紅腫靜脈條索狀分泌物23靜脈炎分級靜脈炎分級級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)檢查評估血管穿刺處的病癥體征，評價靜脈炎的嚴(yán)重程度。6，8-9〔V〕確定引起靜脈炎的可能病因——化學(xué)、機(jī)械、細(xì)菌因素或輸液后感染——并采取針對中等長度導(dǎo)管和外周中心導(dǎo)管的適當(dāng)措施。1，6，10-15〔V〕移除短期應(yīng)用的外周導(dǎo)管〔見標(biāo)準(zhǔn)44，輸液裝置的移除〕。1，6，10-15〔V〕評估并記錄患者對介入治療的反響。6-8〔V〕處理原那么

早期機(jī)械性靜脈炎25原因?qū)Ч懿牧虾托吞柎┐陶呒记蓪?dǎo)管尖端位置病人狀況慣用手頭靜脈進(jìn)入

早期機(jī)械性靜脈炎26預(yù)防提高穿刺技巧

選擇適宜的導(dǎo)管型號

防止直接觸碰導(dǎo)管早期機(jī)械性靜脈炎措施通知主治醫(yī)師立即處理休息抬高患肢冷、熱濕敷輕微活動持續(xù)處理直到病癥消失27

化學(xué)性靜脈炎28原因刺激性藥物pH滲透壓超出正常范圍不合理稀釋快速輸注藥物微粒留置時間與導(dǎo)管尖端位置Dwelltime&tiplocation

化學(xué)性靜脈炎29預(yù)防保證充分的血液稀釋合理稀釋藥液應(yīng)用濾器按常規(guī)更換導(dǎo)管及穿刺部位

化學(xué)性靜脈炎措施通知主治醫(yī)師拔管或更換導(dǎo)管30INS指南對減少靜脈炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度應(yīng)采取的的措施：在腸外營養(yǎng)液中參加肝素及類固醇，與脂肪乳共同輸入，循環(huán)輸液，將滲透壓保持在600mOsm以下，頻繁更換導(dǎo)管部位〔每24-48小時〕限制外周靜脈腸外營養(yǎng)液的輸入時間對于經(jīng)外周靜脈輸入的腸外營養(yǎng)液，最保守的推薦方法為使用最大滲透壓為600mOsm的最終濃度。2，5，7-11〔V〕

導(dǎo)管斷裂病癥及體征〔顯著導(dǎo)管別離、漏液〕32斷管原因：對導(dǎo)管過度用力未固定完善使用剪刀去除敷料膠帶粘得太緊意外事件(例如兒童玩耍時)皮膚外端導(dǎo)管過長

導(dǎo)管斷裂34原因不正確導(dǎo)管修復(fù)

用力沖管不正確導(dǎo)管固定法導(dǎo)管損傷高壓注射

機(jī)械性原因夾斷綜合癥導(dǎo)管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶間的壓力僅出現(xiàn)在通過鎖骨中段穿刺的(導(dǎo)管植入)35

導(dǎo)管斷裂36預(yù)防不要暴力沖管使用10毫升以上注射器正確固定不要在導(dǎo)管處縫合或貼膠帶防止使用利器注射器選擇&PSI

沖洗時使用較大容量注射器以減小沖管壓力抽回時使用小型注射器產(chǎn)生較小壓力Macklin,D.,“與物理學(xué)何干？〞JVAD.1999年夏天JVAN,第3卷,編號1,1993冬天,pp11-17.37注射器尺寸驅(qū)動壓（空）驅(qū)動壓（滿）1毫升120-150磅／平方英寸

>300磅／平方英寸

3毫升25磅／平方英寸

110磅／平方英寸

5毫升15磅／平方英寸

57磅／平方英寸

10毫升10磅／平方英寸

<40磅／平方英寸

導(dǎo)管斷裂處理快速反響處理加壓固定導(dǎo)管通知主治師確定位置找回并取出導(dǎo)管38

導(dǎo)管移位病癥及體征滴速減慢輸液泵警報無法抽到回血外量導(dǎo)管長度增加輸液時疼痛神經(jīng)異常呼吸困難聽覺感知39

導(dǎo)管移位40原因過度活動

胸腔壓力的改變

不正確的導(dǎo)管固定

疏忽中導(dǎo)管外移

導(dǎo)管移位41

導(dǎo)管移位措施觀察導(dǎo)管功能通知X線定位不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管可能更換導(dǎo)管42右側(cè)成角導(dǎo)管異位–CourtesyLABoweGeddesNote:DigitalPortableCXRCopyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved導(dǎo)管異位：右心房–CourtesyLABoweGeddesNote:DigitalPortableCXRCopyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved導(dǎo)管阻塞

CatheterOcclusion確定病因外部VS內(nèi)部近期是否進(jìn)行任何輸液？近期是否引起任何操作或其他事件？治療本卷須知：更換導(dǎo)管移除導(dǎo)管根據(jù)實(shí)際需要使用清潔劑預(yù)防措施肝素化輸液-嬰兒沖洗輸液配伍禁忌肝素VS持續(xù)輸液封管方法每小時最小輸液速度堵管原因血栓或纖維蛋白凝塊〔占60%〕非血栓(占40%)例如:藥物沉淀，靜脈液體微粒、脂肪粒等。導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或打結(jié)導(dǎo)管異位堵管Copyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved血栓導(dǎo)管機(jī)械性梗阻血栓沉積物Graphic?2021SPSukavaneshwarUsedwithPermissionCopyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved血液血小板(激活的)紅細(xì)胞蛋白質(zhì)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成Thrombosis

血栓病癥及體征Signs&Symptoms大多數(shù)為無病癥腫脹側(cè)肢循環(huán)的形成漏液不能回抽滴速變慢局部水腫49肩頸部不適麻木刺痛呼吸困難心動過速血管損傷凝血酶原激活凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原

纖維蛋白

纖維蛋白

血小板

血細(xì)胞

血漿血栓凝血瀑布鏈反響Copyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved50GraphicPublicDomainfromNLM.GOV血栓血小板交錯的纖維蛋白紅細(xì)胞Graphic?2021SPSukavaneshwarUsedwithPermissionCopyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved血栓和纖維蛋白管腔內(nèi)血栓形成處理方法:嚴(yán)格按照指南沖管!血管內(nèi)血栓Copyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved靜脈血栓Copyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved附壁血栓血管內(nèi)血栓靜脈阻塞血栓血栓和纖維蛋白纖維蛋白尾巴或片導(dǎo)致可以正常沖管，但是無法回抽血液。

纖維鞘可能完全覆蓋導(dǎo)管頭端開口附壁血栓在導(dǎo)管與靜脈壁接觸處形成腔內(nèi)血栓當(dāng)血液回吸時在導(dǎo)管壁內(nèi)形成SlidecourtesyofGenentech

血栓56原因?qū)Ч懿馁|(zhì)穿刺時創(chuàng)傷高凝狀態(tài)高滲液體導(dǎo)管異位留置時間靜脈狀況

血栓57預(yù)防確保導(dǎo)管尖端位置

固定和敷料護(hù)理小劑量抗凝劑處理方法*告知醫(yī)生*如果疑心血栓形成，可以嘗試用抗凝藥以維持導(dǎo)管通暢*嘗試使用藥物去分散藥物沉淀和脂質(zhì)〔如0.1%的HCL,NaHCO3,C2H5OH〕根據(jù)所使用的裝置的操作指南每次沖洗多腔裝置的每一個管腔均應(yīng)保持通暢，以減少感染風(fēng)險*上述這些均在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下進(jìn)行From:Trerotola,SO.2021.Thrombosis-pullthecatheterortreatthroughit.22ndAnnualAVAScientificMeeting,Savannah,GA.AssociationforVascularAccess.Copyright2021Clinmarked,LLCAllRightsReserved59靜脈血栓保存導(dǎo)管抗凝治療是否有病癥病癥是否緩解是否有其他穿刺點(diǎn)選擇保存導(dǎo)管抗凝治療是否膿栓考慮溶栓移除導(dǎo)管抗凝治療是否上腔靜脈綜合癥考慮溶栓移除導(dǎo)管重新置入導(dǎo)管抗凝治療立刻除導(dǎo)管應(yīng)用抗生素抗凝治療需要引起高度重視是否必要保存導(dǎo)管60

PICC移除困難

原因移除時發(fā)生靜脈痙攣纖維蛋白外殼血栓如果誘發(fā)靜脈痙攣是采取的策略重新準(zhǔn)備&去除穿刺點(diǎn)敷料使用局部熱敷或后腳跟取暖器20-30分鐘后重新嘗試移除可以大幅度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管如果遇到阻力，重新準(zhǔn)備、去除敷料&應(yīng)用加熱器允許在12-至24小時的間隔時間內(nèi)移除導(dǎo)管

PICC移除困難

亦可導(dǎo)管安插點(diǎn)上方使用止血帶極速旋轉(zhuǎn)引起松弛如果持續(xù)時間超24小時，使用超聲波、X-射線、靜脈造影調(diào)查移除阻力起因非類固醇抗炎藥和血管擴(kuò)張藥〔成年人報告〕CR-BSI——導(dǎo)管相關(guān)性血流感染62危重病人:通常會同時有2-4血管通路裝置藥物接頭/輸液管路血源

敷料皮膚導(dǎo)管所有潛在的感染來源均是預(yù)防點(diǎn)SlidecourtesyofWilliamR.Jarvis,MD未充分洗手穿刺植入過程皮膚消毒靜療液體被污染急診室插管輸液系統(tǒng)多重入口(接頭，輸液港，三通開關(guān)等CR-BSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染64預(yù)防嚴(yán)格無菌操作減少不必要的導(dǎo)管留置減少不必要的接頭操作?2021LynnHadawayAssociates,Inc.Allrightsreserved

菌膜和導(dǎo)管相關(guān)血流感染

菌膜可以在任何有水系統(tǒng)形成，包括血管內(nèi)導(dǎo)管細(xì)菌的細(xì)胞有序的排列，并被自我保護(hù)的基質(zhì)圍繞微生物有機(jī)的相互合作得以在宿主體內(nèi)存活外觀看上去很粘滑

IHI對中心導(dǎo)管的一攬子要求中心靜脈導(dǎo)管一攬子要求〔集束護(hù)理〕是一系列基于循證研究得出的中心靜脈操作指南。研究也發(fā)現(xiàn)，集中實(shí)施這一攬子策略中的每一項(xiàng)，結(jié)果明顯好于單獨(dú)實(shí)施其中的每一項(xiàng)。

一攬子要求中的重要內(nèi)容手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)最大化無菌屏障洗必泰皮膚消毒選擇最正確導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)防止選擇股靜脈進(jìn)行中心靜脈置管對輸液管路的必要性進(jìn)行每日評估，