提升醫(yī)院供膳安全—全方位膳食安全網隨著社會食安風暴不斷，開始重視從農場到餐桌的食品安全管理，而醫(yī)院膳食更被重視和管理，除了希望病人必須吃得均衡營養(yǎng)之外，舉凡所有危害物質更需要被管控，包括物理、化學、微生物之污染皆必須被排除，項目目標為推動品質改善，提升病人膳食安全與供膳質量，以求讓病人吃得安心；同時，設有專責營養(yǎng)師訪查追蹤病人膳食，建構全方位膳食安全網。計劃執(zhí)行時間從2015年5月11日至今，執(zhí)行措施：供膳軟硬件設施重建、建立全方位監(jiān)測指標、人力素質提升訓練、專責營養(yǎng)師訪視追蹤。執(zhí)行成果：2017年通過衛(wèi)生福利局食品藥物管理署之食品安全管制系統(tǒng)認證、監(jiān)測質量指標（生物性、物理性、化學性）皆達標、廚房工作人員教育訓練評量由86.7分提升至100.0分、飲食遵從度達75.0%以上之病人明顯增加、供餐滿意度由98.4%逐年提升至99.7%；顯示實施后各指標皆有顯著改善，營養(yǎng)科將持續(xù)推動質量精進與緊密架構食品安全網絡，以守護病人飲食健康為使命。關鍵字：醫(yī)院膳食、質量指標、供膳質量民以食為天，自2011年起發(fā)生多起食安事件，影響所及，使消費者意識抬頭；除政府針對餐飲業(yè)食品衛(wèi)生更為嚴謹把關，民眾追求天然、無毒及不含食品添加物的需求也日漸受到重視。因此，過去許多研究調查即食食品在省內外工廠、中央廚房、餐飲業(yè)和攤販在制備過程中的微生物污染、衛(wèi)生狀況及食品添加物的使用情形等；也不乏針對醫(yī)院膳食的部分進行探討(1,2)，大量制備過程有時會于餐點中夾雜異物，例如：蔬菜中的異物，包括：標簽、紙屑、塑料繩、頭發(fā)、鐵絲等。然而，物理性危害在此部分因容易察覺而較少受到關注，省內僅少數研究運用解析流程執(zhí)行方式來改善異物摻雜率(3,4)及微生物及化學性危害之發(fā)生。但在醫(yī)院團膳供餐中，此類疏失通常占異常事件之大宗，除了影響用餐者觀感、對供餐質量滿意度大打折扣、造成病人權益受損可能發(fā)生病人安全危害事件、損害醫(yī)院形象。但根據問卷調查結果，受訪者擔憂的食品安全事件中，餐點有異物仍占有61.11%之比例(5)，顯示此議題在投注食品安全風險管理上，應提升重視程度以期改善質量。一旦有異常事件，需要系統(tǒng)性的分析發(fā)生原因與有效的解決對策，方能確實達到改善之成效。醫(yī)院膳食普遍被社會大眾所賦予之安全期待更高，營養(yǎng)科對病人之飲食營養(yǎng)照顧本著最嚴格之作業(yè)流程來管控，隨時做質量檢討改善，旨在提供病人最優(yōu)質且安全健康之膳食。本項目目標為維護病人用膳安全，建構全方位膳食安全網，提供病人「安全」、「衛(wèi)生」、「優(yōu)質」之膳食，促進病人安全及本院之醫(yī)療服務質量提高。此外，也以降低供膳之物理性異物、化學性及微生物性之危害、維持治療膳食之正確性及提升病人用膳安全與滿意度為目標。現況分析以中部某醫(yī)學中心為例，營養(yǎng)科每日供應病人約600份膳食，隨著社會食安風暴不斷，大家對吃得安全意識抬頭，開始重視食材制作到食物的每個步驟和細節(jié)之衛(wèi)生及安全性，即是目前所強調的從農場到餐桌的食品安全管理。因此，病人在醫(yī)院吃的餐點更要被重視和管理，除了均衡營養(yǎng)外，所有危害物質，包括物理、化學、微生物之污染都必須被排除。本院營養(yǎng)科采取自主衛(wèi)生管理，依循食品良好衛(wèi)生規(guī)范（GoodHygienePractices,GHP）執(zhí)行供膳作業(yè)，但仍有諸多缺點如下：廚房硬體設施與動線未受嚴格規(guī)范、未經具公信力之專家學者或外部單位驗證、監(jiān)測指標不完善（例如異物發(fā)生率0.0641%、感控只測餐具）、廚房從業(yè)人員食品衛(wèi)生安全與營養(yǎng)知識缺乏等。故營養(yǎng)科重新檢視供膳流程與相關措施，并重新規(guī)劃廚房軟硬體設施，來改善上述問題。計劃執(zhí)行為加強本院供膳場所之食品衛(wèi)生安全與管理，確保產品在安全條件下生產制造，以保障病人及家屬之健康、安全，依據食品安全管制系統(tǒng)（HazardAnalysisandCriticalControlPoints,HACCP）制度規(guī)范，廚房空間區(qū)隔規(guī)劃，并確保食品之衛(wèi)生安全避免遭受污染；如在不同清潔度的區(qū)域間，設有緩沖室進行單向管制或清潔消毒室防止如蚊、蠅、鼠、蟑、蚤等病媒害蟲進入。在清潔區(qū)域外新增設置洗手消毒室，配備泡鞋池、防蟲簾等，維持良好衛(wèi)生。每日進行設備、器具及供膳場所之清洗消毒，并檢查且留有衛(wèi)生管理紀錄。墻面及天花板重新整建，全部采用防火建材，排水溝蓋改為孔洞狀以防止生物入侵，并改善照明度（一般作業(yè)區(qū)為100米燭光，烹調區(qū)工作臺面及配膳室為200米燭光）。二、建立全方位監(jiān)測指標為確保供膳質量，全方位監(jiān)測指標以生物性、化學性及物理性等三方向進行質量監(jiān)測，其中生物性以微生物監(jiān)測合格率、化學性以蔬果農藥與肉品藥物檢測合格率、物理性以異物發(fā)生率為指標。（一）每月微生物監(jiān)測合格率定義（二）農藥檢測合格率定義1.查驗蔬果農藥殘留快速檢驗報告表；2.依據衛(wèi)生福利局（簡稱衛(wèi)福部）食品中殘留農藥檢驗方法—多重殘留分析法進行各品項農藥分析；3.查驗肉品藥物檢驗報告表，監(jiān)測值100%。所有農產品（含蔬果肉品等）皆會提供產品檢驗報告，如蔬果會提供農藥殘留報告、肉品提供瘦肉精報告等。營養(yǎng)科則利用快篩試劑（目前有二氧化硫[針對干貨類如蝦米、干金針]與過氧化氫[針對面制品及魚肉煉制品如魚丸、魚板等]進行檢測）于驗收時隨機抽測并留存記錄，另營養(yǎng)科安排每季自主隨機抽樣（未預告廠商的前提下直接選定某日）農產品至國立中興大學農藥檢驗中心進行373種之農藥檢測試驗（依衛(wèi)授食字第1061901690號公告「食品中殘留農藥檢驗方法—多重殘留分析），質合乎標準。（三）每月異物發(fā)生率定義為（[異物發(fā)生件數]／[總供塑料繩、頭發(fā)、鐵絲等，監(jiān)測值<0.025%。三、人力素質提升訓練為加強從業(yè)員工之基本衛(wèi)生習慣及專業(yè)知識與技能，定期舉行衛(wèi)生安全及質量管理教育訓練，使能生產衛(wèi)生安全及質量良好之產品。每個月至少由營養(yǎng)師、衛(wèi)生管理人員進行團膳服務人員內部訓練并進行前后測驗，使衛(wèi)生管理觀念由下而上確實扎根。由外聘專家或學者進行外部訓練每年至少4小時至本院施以衛(wèi)生安全教育訓練一次，并作成紀錄，受訓人員需繳交心得報告。四、落實專責營養(yǎng)師主動進行病人治療飲食訪視追蹤飲食營養(yǎng)治療已是醫(yī)療的重要一環(huán)，醫(yī)院供應的飲食需配合各種臨床疾病的營養(yǎng)需求而設計，由專責營養(yǎng)師于病房主動進行病人治療飲食訪視追蹤以淺顯易懂的單張或圖片給予適切的營養(yǎng)衛(wèi)教與飲食建議，以期能對這些病人的臨床醫(yī)療結果有助益，對于整體醫(yī)療成效則有正面輔助的效果。成效評估（表一）自2016年開始規(guī)劃重建并更新整個廚房之硬設備，包括：天花板、水溝、墻面（圖一），團膳制作動線亦依據前處理區(qū)、準清潔區(qū)、清潔區(qū)之動線規(guī)劃新的團膳制作空間，并訂定更嚴格之標準作業(yè)流程，為更進一步提升監(jiān)控膳食之安全性與質量，并于2017年通過衛(wèi)福部食品藥物管理署（簡稱食藥署）HACCP之認證（表二）。二、達到全方位監(jiān)測指標（一）生物性每月與感控組協(xié)助監(jiān)測食品衛(wèi)生安改善前改善后品管機制廚房衛(wèi)生管理及流程規(guī)劃僅依GHP采自主管理，未經具公信力之專家學者或外部單位驗證，亦無有效之監(jiān)測與改善1.邀請專業(yè)學者擔任顧問，協(xié)助HACCP之軟硬件建制事宜，廚房所有作業(yè)流程皆受完整監(jiān)控并可追蹤、追溯。全方位監(jiān)測制度。僅依GHP監(jiān)測常規(guī)項目如庫房溫溼度、菜肴溫度與食品餐具菌數檢測。2.于2017年完成HACCP之建制，并于同年5月通過認證。1.依HACCP執(zhí)行烹調作業(yè)流程生物性、物理性及化學性等三方面分析，有效去除或強化監(jiān)測影響衛(wèi)生安全之不利因素。人力素質提升除廚師外，一般廚工僅于每個月接受營養(yǎng)師定期教育訓練。2.新增水質、儀器、空氣落菌等各項例行監(jiān)控及記錄，并于每月召開管理會議追蹤檢討各項異常事項。1.邀請受當地衛(wèi)生局認可之外部學者專家定期至本科進行在職教育訓練，并列入食品從業(yè)人員教育積分，有效提升整體食安意識。2.每月教育訓練新增前后測，使教育訓練之施行成果可量化。提升營養(yǎng)照護與服務質量1.2015年飲食遵從度達75.0%以上之病人為78.1%。2.2015年供膳滿意度98.4%。3.2015年搭伙率為35.6%。1.2017年飲食遵從度達75.0%以上之病人提升至79.5%。2.2017年供膳滿意度99.7%。3.2017年改善后搭伙率為41.7%。GHP：食品良好衛(wèi)生規(guī)范（GoodHygienePractices）；HACCP：食品安全管制系統(tǒng)（HazardAnalysisandCriticalControlPoints）。（二）化學性目前食材安全檢驗規(guī)范依衛(wèi)福部食藥署之規(guī)定執(zhí)行，本院選用認證合格之供應廠商與定期監(jiān)測，每周1次農藥快篩檢測，每季1次食材農藥監(jiān)測，每月2次肉品檢測合格率100%（表三）。（三）物理性檢討配餐、前處理、烹調、送餐、進貨之流程，排除異物發(fā)生的可能性，降低異物率成效佳，異物發(fā)生率已明顯下降至三）。三、廚房工作人員教育訓練營養(yǎng)知識提升每月皆會對廚房工作人員進行在職教育訓練，內容包括各種治療飲食、食品衛(wèi)生安全、食品相關法規(guī)等。廚房工作人員教育訓練評量由86.7分提升至100.0分，可減少配膳時治療飲食供應錯誤（打菜錯誤）與更換菜色的時間消耗（圖二）。原案設計圖新案設計圖圖一、供膳硬件設施建置前后設計圖表二、品管機制建置歷程之plan,do,checkandaction（PDCA）對策名稱：品管機制建置歷程。主要原因：1.廚房硬件設施與動線未受嚴格規(guī)范。2.未經具公信力之專家學者或外部單位驗證。Plan評估與規(guī)劃1.邀請專家學者輔導廚房硬件設施整新、規(guī)劃全新作業(yè)動線。2.計劃申請HACCP認證，使廚房衛(wèi)生與供膳質量得以符合具公信力之標準。Do對策實施1.于2016年1月邀請HACCP協(xié)會之專家擔任輔導工作。于同年3月參訪鄰近醫(yī)學中心供膳場所，汲取他院優(yōu)點，同年4月參加醫(yī)院工程會議將參訪結果回報院方，經院方評估及專家討論后于同年9月啟動改建工程，至2017年1月止完成廚房軟硬體改善。2.為符合HACCP要求，本科建立HACCP計劃推動小組，并在專家輔導下于2016年7月起依GHP建立廚房供膳程序書，于同年12月完成所有程序書與表單之編修。營養(yǎng)師于同年12月起即依標準程序書進行廚房員工在職訓練，使員工可了解更新后之作業(yè)規(guī)范并正確執(zhí)行。Check效果確認1.動線與設施更新后，于2017年1月由外部單位檢測廚房落菌數、氣流，皆符合食品安全衛(wèi)生管理法、GHP及TQF即食餐食工廠專責之規(guī)范。2.依廚房供膳程序書及各項表單之建立，營養(yǎng)師可確實監(jiān)測各項指標，如菜肴、餐盒溫度、庫房溫溼度、儀器內外校正、倉儲管制及教育訓練等，并留存記錄，于每月召開HACCP小組會議檢討改善作業(yè)缺失。Action標準化1.于2017年3月邀請食品工業(yè)研究所及衛(wèi)生主管機關至廚房查核各項文書與動線規(guī)劃，至2017年5月17日始取得HACCP之認證。此后每兩年皆應主動申請HACCP之展延，邀請外部單位持續(xù)驗證。2.擬定每年3月安排內部稽核，由非廚房作業(yè)之相關院內成員組成稽核團仿照外部評鑒稽查廚房作業(yè)現況。3.因建置HACCP作業(yè)系統(tǒng)，將HACCP導入原有之廚房標準作業(yè)計劃書，包含供膳標準作業(yè)規(guī)范、疏散作業(yè)應變程序、緊急災害應變措施、制程及質量管制標準作業(yè)程序書、出餐管理作業(yè)及廚房管理辦法等6項標準作業(yè)程序書，并經院方醫(yī)品部審核通過后歸檔，每年定期檢閱。HACCP：食品安全管制系統(tǒng)（HazardAnalysisandCriticalControlPoints）；GHP：食品良好衛(wèi)生規(guī)范（GoodHygienePractices）；TQF：我省優(yōu)良食品發(fā)展協(xié)會（TaiwanQualityFoodAssociation）。四、提升營養(yǎng)照護與服務質量（一）飲食遵從度提高以治療餐的剩餐量和疾病的飲食注意事項作為評估遵從度的標準，即餐食有剩余但病人額外補充之飲食攝取，依營養(yǎng)師建議原則仍納入遵從度；衛(wèi)教后，遵從度達75%以上之病人明顯增加（圖三）。藉由營養(yǎng)師持續(xù)追蹤、衛(wèi)教及建議病人采用合乎其疾病營養(yǎng)需求的治療餐，對于提升住院病人健康質量有更進一步的保障，給予積極營養(yǎng)支持有助于提升病人整體營養(yǎng)狀態(tài)。（二）提升供膳滿意度供膳廚房每季進行供膳滿意度調查（以五分法），由廚務人員或營養(yǎng)科團膳助理隨機抽樣進行問卷調查，除了了解病人與家屬對于餐食（指拋棄式的便當盒）的餐盒溫度、菜肴口味、菜肴軟硬度、菜表三、供膳質量監(jiān)測指標質量監(jiān)測指標監(jiān)測合格率生物性微生物監(jiān)測1.餐具菌落數少于100RBC/dish。2.熟食菌落數<100000CFU/g且無大腸桿菌屬出現。3.水質菌落數<100CFU/mL且無大腸桿菌屬出現。化學性蔬果農藥、肉品藥物檢測率1.查驗蔬果農藥殘留快速檢驗報告表。2.依據衛(wèi)生福利局食品中殘留農藥檢驗方法—多重殘留分析法進行多種殘留農藥分析。3.查驗肉品藥物檢驗報告表。物理性異物發(fā)生率<0.025%RBC:residualbacteriacount;CFU:colony-formingunit.（分）廚房工作人員教育訓練評量（分）86.786.7圖二、廚房工作人員教育訓練評量（12堂／年）（n=10）肴份量、稀飯濃稠度、送餐人員服務態(tài)度等營養(yǎng)科整體供餐服務外，更可以藉由問卷回收得知病人與家屬對于餐食的期待與建議，提供更符合健康、衛(wèi)生及大眾口味的餐食服務。降低供餐流程中異物之發(fā)生，供餐質量提升、客訴減少，進而提升了整體供餐滿意度（由98.4%逐年提升至99.7%，圖四）。（三）增加訂餐人次與搭伙率營養(yǎng)科每日供應病人約600份膳食，平均每年訂餐人次為181749人日次、搭伙率41.7%（搭伙率=總用膳人次／[病房人次-管灌人次-禁食人次]×100%），相較于2015年訂餐人次與搭伙率皆有上升（分別增加幅度20.0及17.0%顯示90.080.0遵從度（%遵從度（%）60.050.040.030.020.00.0介入前介入后81.5%78.1%79.5%81.5%78.1%68.5%55.8%51.0%2015年2016年2017年圖三、2015~2017年飲食遵從度>75%之病人比例（2015年n=1269、2016年n=1066、2017年n=1170）99.5滿意度（滿意度（%）99.098.598.097.599.7%99.6%99.7%98.4%2015年2016年2017年圖四、供餐滿意度（2015年n=1356、2016年n=987、2017年n=1324）病人對于院內供餐信任度提高，除了能提升病人營養(yǎng)照護質量，以期能對這些病人的臨床醫(yī)療結果有助益。故供膳流程的每個細節(jié)皆需要安全管控。團體膳食供應的衛(wèi)生及安全是眾人關注的議題。因大量膳食供應的作業(yè)流程乃環(huán)環(huán)相扣，異常事件涉及人、事、物之復雜層面。膳食安全之管控包括了物理性、化學物質、微生物等污染管制，影響層面涵蓋消費者客訴、病人安全及醫(yī)療院所聲譽等。本科特針對此主題進行改善項目以簡化后續(xù)繁瑣的客訴處理，提升整體供膳質量而保障病人安全。此外，原有的生物性檢驗更是執(zhí)行高質量管控達到全數合格之優(yōu)異結果；農藥部分每季委托專業(yè)機構協(xié)助抽驗更為醫(yī)院膳食管理之先驅。比較省內、世界水平的客觀數據結果達到全方位監(jiān)測指標：如金屬類異物發(fā)生率0.0004%優(yōu)于2011年陳珮蓉等人研究之0.002%(3)?？偖愇锇l(fā)生率0