門(mén)診包干協(xié)議書(shū)模板模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（參保單位/個(gè)人，根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)）：若為參保單位：?jiǎn)挝幻Q：[單位全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[單位詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]若為參保個(gè)人：姓名：[個(gè)人姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[個(gè)人居住地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于甲方具備合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，能夠提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)；乙方為符合相關(guān)規(guī)定的參保對(duì)象，有獲得門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的需求。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就門(mén)診包干服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及期限（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供以下門(mén)診包干醫(yī)療服務(wù)：1.基本醫(yī)療檢查：包括但不限于體格檢查（身高、體重、血壓、心率等常規(guī)檢查項(xiàng)目）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（X光、B超等，具體檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要確定）。2.常見(jiàn)疾病診斷與治療：對(duì)乙方在協(xié)議期間內(nèi)出現(xiàn)的常見(jiàn)疾?。ㄈ绺忻?、咳嗽、腸胃炎等）進(jìn)行診斷，并提供相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療、物理治療等。3.健康咨詢與指導(dǎo)：為乙方提供健康生活方式咨詢、疾病預(yù)防知識(shí)講解、合理用藥指導(dǎo)等服務(wù)。4.其他服務(wù)：根據(jù)乙方的特殊需求和甲方的醫(yī)療服務(wù)能力，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可提供其他特定的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。（二）服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。服務(wù)期限屆滿前，雙方如無(wú)異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)時(shí)長(zhǎng)]；如有一方提出終止協(xié)議，應(yīng)在服務(wù)期限屆滿前[提前告知時(shí)長(zhǎng)]書(shū)面通知對(duì)方。二、費(fèi)用及支付方式（一）包干費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付門(mén)診包干服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用涵蓋本協(xié)議第一條約定的全部服務(wù)內(nèi)容，在服務(wù)期限內(nèi)，除雙方另有約定外，甲方不得再向乙方收取其他費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[支付期限]內(nèi)，將包干費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)在收到款項(xiàng)后[開(kāi)具票據(jù)期限]內(nèi)，向乙方開(kāi)具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）按照本協(xié)議約定收取門(mén)診包干服務(wù)費(fèi)用。（2）在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目和使用藥物。（3）對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行記錄和管理，有權(quán)在必要時(shí)向乙方詢問(wèn)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息。2.義務(wù)（1）按照國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。（2）配備具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，并保證醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。（3）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，對(duì)乙方的個(gè)人信息、病情資料等予以保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）定期對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案和提供健康指導(dǎo)。（5）在服務(wù)期限內(nèi)，如遇特殊情況（如重大疫情、自然災(zāi)害等）導(dǎo)致無(wú)法正常提供服務(wù)，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并采取合理的補(bǔ)救措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)享受本協(xié)議約定的門(mén)診包干醫(yī)療服務(wù)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。（2）有權(quán)了解自己的病情、治療方案和費(fèi)用使用情況，要求甲方提供相關(guān)的解釋和說(shuō)明。（3）在服務(wù)期限內(nèi)，如對(duì)甲方提供的服務(wù)不滿意，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議，要求甲方改進(jìn)。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付門(mén)診包干服務(wù)費(fèi)用。（2）如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況、病史等相關(guān)信息，配合甲方的檢查、治療和健康管理工作。（3）遵守甲方的醫(yī)療秩序和規(guī)章制度，不得干擾甲方的正常醫(yī)療工作。（4）按照甲方的治療方案和醫(yī)囑進(jìn)行治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療，不得擅自更改治療方案。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方限期整改；若甲方在規(guī)定期限內(nèi)仍未整改或整改后仍不符合要求，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已收取的未提供服務(wù)部分的費(fèi)用，并按照未提供服務(wù)部分費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息或病情資料，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付門(mén)診包干服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過(guò)[逾期時(shí)長(zhǎng)]的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已提供服務(wù)部分的費(fèi)用及違約金。2.若乙方故意隱瞞健康狀況、病史等重要信息或不配合甲方的檢查、治療和健康管理工作，導(dǎo)致甲方無(wú)法準(zhǔn)確診斷和治療，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之