廣西社保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強廣西壯族自治區(qū)社保醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范社保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在廣西壯族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，與各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師（以下簡稱社保醫(yī)師）。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，滿足其合理的醫(yī)療需求。2.規(guī)范行為：規(guī)范社保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，促進合理檢查、合理治療、合理用藥。3.強化監(jiān)督：建立健全監(jiān)督考核機制，加強對社保醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理。4.動態(tài)管理：對社保醫(yī)師實行動態(tài)管理，激勵其不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、社保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)。2.熟悉基本醫(yī)療保險政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定。3.自愿申請成為社保醫(yī)師，并承諾遵守本辦法及服務(wù)協(xié)議。符合上述條件的醫(yī)師，可向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫《廣西社保醫(yī)師資格申請表》，并提交相關(guān)證明材料。（二）資格審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，對申請人提交的材料進行審核。審核內(nèi)容包括：1.執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書等相關(guān)證件的真實性和有效性。2.申請人的醫(yī)療服務(wù)能力和業(yè)績。3.申請人對基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的熟悉程度。經(jīng)審核符合條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)予以公示，公示期為[X]個工作日。公示無異議的，確定為社保醫(yī)師，并頒發(fā)《廣西社保醫(yī)師資格證書》。（三）資格有效期社保醫(yī)師資格有效期為[X]年。有效期屆滿需要繼續(xù)從事社保醫(yī)師服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在有效期屆滿前[X]個月內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出延續(xù)申請。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進行年度考核，考核合格的，予以延續(xù)注冊；考核不合格的，注銷其社保醫(yī)師資格。三、服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂社保醫(yī)師取得資格后，應(yīng)當(dāng)與所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、費用結(jié)算辦法、違約責(zé)任等內(nèi)容。（二）協(xié)議變更在服務(wù)協(xié)議履行期間，社保醫(yī)師因工作調(diào)動、退休等原因需要變更服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提前[X]個工作日向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，辦理相關(guān)變更手續(xù)，并重新簽訂服務(wù)協(xié)議。（三）協(xié)議終止社保醫(yī)師有下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)終止服務(wù)協(xié)議：1.違反基本醫(yī)療保險政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)嚴(yán)重的。2.被吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書或注銷執(zhí)業(yè)注冊的。3.年度考核不合格，經(jīng)培訓(xùn)仍不合格的。4.其他應(yīng)當(dāng)終止服務(wù)協(xié)議的情形。服務(wù)協(xié)議終止后，社保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在[X]個工作日內(nèi)將《廣西社保醫(yī)師資格證書》交回社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范社保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得推諉、拒診參?；颊摺＃ǘ┬畔⒂涗浬绫ａt(yī)師應(yīng)當(dāng)按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時、準(zhǔn)確、完整地記錄參?；颊叩脑\療信息，包括病歷、檢查檢驗報告、治療記錄等，并妥善保存。（三）費用控制社保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費用，不得分解住院、掛床住院、虛開藥品和診療項目等套取醫(yī)療保險基金。對參?；颊叩尼t(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院社保醫(yī)師因限于本醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件，無法為參保患者提供有效治療的，應(yīng)當(dāng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并告知患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的相關(guān)政策和注意事項。五、監(jiān)督考核管理（一）監(jiān)督檢查社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對社保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括：1.診療行為是否符合診療規(guī)范和服務(wù)協(xié)議約定。2.醫(yī)療費用是否合理。3.信息記錄是否完整、準(zhǔn)確。4.其他需要檢查的內(nèi)容。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過現(xiàn)場檢查、病歷審查、費用審核等方式進行監(jiān)督檢查。社保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極配合，如實提供相關(guān)資料和信息。（二）考核評價社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立社保醫(yī)師考核評價制度，對社保醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、患者滿意度等進行年度考核評價?？己嗽u價結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次?？己嗽u價結(jié)果作為社保醫(yī)師續(xù)聘、獎懲的重要依據(jù)。對考核評價優(yōu)秀的社保醫(yī)師，給予表彰和獎勵；對考核評價不合格的社保醫(yī)師，責(zé)令其限期整改；整改仍不合格的，注銷其社保醫(yī)師資格。（三）投訴舉報處理參保人員對社保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為有投訴舉報的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時受理，并進行調(diào)查核實。經(jīng)查實存在違規(guī)行為的，按照服務(wù)協(xié)議約定和相關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果告知投訴舉報人。六、獎懲管理（一）獎勵對在醫(yī)療服務(wù)中表現(xiàn)突出，嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、費用控制好、患者滿意度高的社保醫(yī)師，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)給予以下獎勵：1.通報表揚。2.優(yōu)先推薦參加各類培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動。3.在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)評審、醫(yī)保費用結(jié)算等方面給予適當(dāng)傾斜。（二）處罰社保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定，視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理，并追回違規(guī)費用，同時將違規(guī)行為及處理結(jié)果向社會公布：1.違反診療規(guī)范，過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等。2.虛開藥品和診療項目，套取醫(yī)療保險基金。3.不按照規(guī)定記錄診療信息，偽造、篡改病歷等。4.推諉、拒診參保患者。5.其他違反基本醫(yī)療保險政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定的行為。對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織社保醫(yī)師參加基本醫(yī)療保險政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)管理等方面的培訓(xùn)，提高社保醫(yī)師的政策水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括：1.基本醫(yī)療保險政策法規(guī)解讀。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)保費用結(jié)算辦法和審核要點。4.其他相關(guān)知識和技能。（二）宣傳社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險政策法規(guī)和社保醫(yī)師管理辦法的宣傳，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉度和社保醫(yī)師的服務(wù)意