病歷書寫培訓考核試題一、選擇題1.病歷書寫的基本要求不包括以下哪項？（）[單選題]*A.客觀B.真實C.隨意涂改D.準確E.及時答案：C。原因：病歷書寫要求客觀、真實、準確、及時，隨意涂改不符合病歷書寫規(guī)范，會影響病歷的真實性和準確性等。2.關于病歷首頁的填寫，以下說法正確的是（）[單選題]*A.可以不填寫患者基本信息B.診斷填寫可以模糊不清C.應準確填寫患者基本信息、診斷等重要內(nèi)容D.填寫時可編造部分內(nèi)容E.僅填寫患者姓名即可答案：C。原因：病歷首頁是病歷的重要組成部分，需要準確填寫患者基本信息、診斷等關鍵內(nèi)容，這樣有助于醫(yī)療工作的開展以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計等，而其他選項均不符合病歷首頁填寫規(guī)范。3.病歷中的病程記錄多久寫一次較為合適？（）[單選題]*A.每天B.每周C.根據(jù)病情需要D.每月E.只在患者出院時寫答案：C。原因：病程記錄反映患者病情的變化，不同病情的患者病情變化速度不同，所以應根據(jù)病情需要來書寫病程記錄，而不是固定時間間隔或者只在出院時書寫。4.以下哪種情況在病歷書寫中是正確的？（）[單選題]*A.用符號代替文字描述B.字跡潦草難以辨認C.使用醫(yī)學術語準確描述病情D.模仿他人筆跡簽名E.不寫日期答案：C。原因：病歷書寫應使用醫(yī)學術語準確描述病情，這樣可以保證病歷的專業(yè)性和準確性。使用符號代替文字、字跡潦草、模仿簽名和不寫日期都是不符合病歷書寫規(guī)范的。5.病歷中的手術記錄應當由誰書寫？（）[單選題]*A.病房護士B.麻醉師C.手術者D.實習醫(yī)生E.患者家屬答案：C。原因：手術記錄應由手術者書寫，因為手術者最了解手術過程中的具體情況，能夠準確記錄手術中的關鍵信息，如手術步驟、術中發(fā)現(xiàn)等。6.以下哪項不是病歷中護理記錄的內(nèi)容？（）[單選題]*A.患者生命體征B.患者的心理狀態(tài)C.醫(yī)生的診斷思路D.護理措施E.患者出入量答案：C。原因：護理記錄主要記錄與護理相關的內(nèi)容，如患者生命體征、心理狀態(tài)、護理措施、出入量等，而醫(yī)生的診斷思路屬于醫(yī)療診斷范疇，不是護理記錄的內(nèi)容。7.在病歷書寫中，對于患者的過敏史應（）[單選題]*A.可不寫B(tài).隨便寫一個C.準確詳細記錄D.只寫最嚴重的過敏E.讓患者自己寫答案：C。原因：準確詳細記錄患者的過敏史對患者的后續(xù)治療非常重要，避免使用可能引起過敏的藥物或物質(zhì)，保障患者安全，其他選項不符合病歷書寫要求。8.病歷書寫時，數(shù)字的書寫要求是（）[單選題]*A.漢字大寫B(tài).隨意書寫C.阿拉伯數(shù)字與漢字混合使用D.阿拉伯數(shù)字E.羅馬數(shù)字答案：D。原因：病歷書寫中數(shù)字一般采用阿拉伯數(shù)字書寫，這樣符合醫(yī)療行業(yè)的書寫規(guī)范，便于記錄和查看。9.以下關于病歷修改的說法正確的是（）[單選題]*A.可以隨意修改B.修改后不需要注明修改日期C.按規(guī)定進行修改并注明修改日期和修改人簽名D.只能由患者修改E.修改后要把原來的字跡完全涂掉答案：C。原因：病歷修改需要按規(guī)定進行，注明修改日期和修改人簽名，這樣可以保證病歷的可追溯性和真實性，其他做法都是不正確的。10.病歷中患者的現(xiàn)病史應包含（）[多選題]*A.發(fā)病情況B.主要癥狀特點C.伴隨癥狀D.診療經(jīng)過E.病情發(fā)展與演變答案：ABCDE。原因：現(xiàn)病史是病歷的重要組成部分，發(fā)病情況、主要