2025臨終患者癥狀管理課件演講人01臨終患者癥狀管理課件02前言前言站在ICU的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進(jìn)來。我望著3床的李阿姨——她閉著眼，呼吸像破風(fēng)箱般艱難，手背上的留置針隨著她無意識的抓撓滲出淡紅的血漬。這是我從業(yè)第12年，也是第47次參與臨終患者的癥狀管理?？傆腥藛枺骸岸嫉阶詈箅A段了，治不治得好有什么區(qū)別？”可我知道，區(qū)別大了——讓他們在最后的日子里少些疼痛、多些安寧，讓家屬少些遺憾、多些釋然，這是我們能給生命最后的尊嚴(yán)。2025年，隨著老齡化加劇和腫瘤發(fā)病率攀升，臨終患者的照護(hù)需求激增。癥狀管理不再是“止痛、止吐”這么簡單，而是涵蓋生理、心理、社會多維度的系統(tǒng)工程。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊如何用專業(yè)與溫度，為生命最后的旅程“兜底”。03病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收了68歲的王伯。他是晚期肺癌轉(zhuǎn)移患者，確診時已失去手術(shù)機(jī)會，家屬選擇居家姑息治療，直到一周前因“劇烈胸痛、無法平臥、進(jìn)食即吐”緊急送醫(yī)。初見他時，我握著他布滿老年斑的手，能明顯感覺到他在發(fā)抖——不是冷，是疼。他皺著眉說：“護(hù)士，我這胸口像壓著塊磨盤，喘氣都扯著后背疼?！奔覍傺a(bǔ)充：近3天他每天只喝小半碗米湯，夜里疼得只能坐著睡，情緒越來越暴躁，昨天甚至摔了老伴遞來的藥杯，哭著說“活著遭罪”。我們給他做了初步評估：疼痛數(shù)字評分（NRS）8分（10分為劇痛），呼吸頻率32次/分（正常12-20次），血氧飽和度88%（未吸氧），體重較3個月前下降15%，焦慮自評量表（GAD-7）得分16分（中度焦慮）。病例介紹這不是個案。臨終患者常被多種癥狀“圍攻”：疼痛、呼吸困難、乏力、惡心、焦慮……這些癥狀相互疊加，像潮水般淹沒患者的生存質(zhì)量。而我們的任務(wù)，就是抽絲剝繭，逐個擊破。04護(hù)理評估護(hù)理評估面對王伯這樣的患者，護(hù)理評估必須“全而細(xì)”。我常和新護(hù)士說：“評估不是填表格，是蹲下來，用患者的眼睛看世界。”生理評估：癥狀的“精準(zhǔn)定位”首先是癥狀的量化。疼痛要問：“哪里疼？像刀割還是悶脹？什么時候最重？吃了止痛藥能緩多久？”王伯指著胸骨后說“火燒火燎”，活動或咳嗽時加重，口服羥考酮后只能緩解2小時——這提示我們可能需要調(diào)整給藥方式（比如改為緩釋劑或透皮貼）。呼吸困難要觀察：是吸氣難還是呼氣難？有沒有三凹征？王伯是呼氣性困難，端坐位稍緩解，聽診雙肺有濕啰音——結(jié)合他長期臥床，要警惕肺不張或感染。還有營養(yǎng)狀況：看體重下降速度、吞咽能力、實驗室指標(biāo)（白蛋白28g/L，提示重度營養(yǎng)不良）。王伯進(jìn)食即吐，可能和腫瘤壓迫胃腸道或阿片類藥物副作用有關(guān)。心理社會評估：疼痛背后的“情緒密碼”王伯摔藥杯那天，我陪他老伴在走廊抹眼淚。阿姨說：“他以前最疼小孫子，上周孩子來醫(yī)院，他硬撐著笑，等孩子走了，偷偷哭了半小時?！边@讓我意識到，他的“暴躁”可能是對“拖累家人”的愧疚，對“無法參與孫輩成長”的遺憾。我們用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，他的抑郁得分14分（中度抑郁），焦慮得分16分——心理痛苦指數(shù)（DDS）遠(yuǎn)高于生理疼痛。環(huán)境與支持系統(tǒng)評估：照護(hù)的“隱形助力”王伯的兒子在外地工作，女兒白天要上班，老伴70歲，有高血壓。居家時，家屬對止痛藥的劑量調(diào)整、體位排痰的方法一知半解，這也是癥狀惡化的誘因。我們需要評估家屬的照護(hù)能力，才能制定“可落地”的方案。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，王伯的護(hù)理診斷清晰了：1.急性疼痛（癌性疼痛）：與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)；2.氣體交換受損：與肺組織破壞、痰液淤積有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、惡心嘔吐、進(jìn)食減少有關(guān)；4.焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后、家庭照護(hù)壓力有關(guān)；5.睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、呼吸困難有關(guān)。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮會放大疼痛；呼吸困難影響進(jìn)食，進(jìn)食不足又導(dǎo)致乏力，乏力反過來讓排痰更困難。我們的措施必須“打組合拳”。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們和醫(yī)生、家屬開了多學(xué)科會議（MDT），制定了“1周內(nèi)疼痛NRS≤3分，呼吸頻率≤24次/分，每日進(jìn)食量≥300ml流質(zhì)，焦慮得分≤10分”的短期目標(biāo)，長期目標(biāo)是“提高舒適感，幫助患者完成未了心愿”。疼痛管理：從“止痛”到“控痛”王伯的疼痛是“爆發(fā)痛+持續(xù)性疼痛”。我們按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則調(diào)整方案：停用即釋羥考酮，改用羥考酮緩釋片10mgq12h（根據(jù)疼痛評分滴定），爆發(fā)痛時予即釋片5mg（基礎(chǔ)劑量的10%-20%）。同時，配合非藥物干預(yù)：物理鎮(zhèn)痛：用熱敷墊敷在他疼痛的背部（避開放療區(qū)域），指導(dǎo)家屬用指腹輕揉肩頸；認(rèn)知行為干預(yù)：教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；家屬參與：教老伴觀察疼痛發(fā)作的規(guī)律（比如飯后2小時加重，可能和胃食管反流有關(guān)），記錄《疼痛日記》。3天后，王伯說：“現(xiàn)在疼得能忍了，晚上能瞇兩三個小時?！焙粑щy管理：給呼吸“松綁”我們用“ABCDE”原則（評估、血氧、呼吸訓(xùn)練、藥物、環(huán)境）：1氧療：低流量鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），維持血氧≥92%；2體位調(diào)整：搖高床頭30-45度，背后墊軟枕，讓他的膝蓋微屈（減少腹部對膈肌的壓迫）；3呼吸訓(xùn)練：教他“縮唇呼吸”（用鼻深吸，pursedlips緩慢呼出），每天3次，每次5分鐘；4藥物輔助：醫(yī)生予小劑量嗎啡（2.5mgq6h），緩解“空氣饑餓感”；5環(huán)境優(yōu)化：調(diào)低病房溫度至22℃（涼爽空氣可減輕呼吸不適），用風(fēng)扇在他面前1米處低速吹風(fēng)（模擬自然風(fēng)感）。6一周后，他的呼吸頻率降到26次/分，能半臥位和老伴聊半小時天了。7營養(yǎng)支持：“吃下去”比“吃多少”更重要后來，他老伴紅著眼說：“昨天他喝了小半碗粥，還說‘這味兒像你熬的’?！?5藥物干預(yù)：予甲氧氯普胺緩解嘔吐，醋酸甲地孕酮增加食欲；03王伯拒絕插胃管，我們就從“口感”和“心理”入手：01儀式感照護(hù)：把一次性餐盒換成家屬帶來的藍(lán)花瓷碗，吃飯時拉上圍簾，關(guān)掉監(jiān)護(hù)儀聲音——讓他覺得“這不是治療，是吃飯”。04調(diào)整飲食：用破壁機(jī)打“南瓜小米糊+少量碎肉末”（避免過稀導(dǎo)致嗆咳），溫度控制在38℃（接近體溫，減少刺激）；02心理照護(hù)：“說出來”比“安慰”更有用我們給王伯做了“生命回顧療法”：第一天，和他聊“最驕傲的事”（他是老電工，曾參與修村里的水電站）；第二天，問“最遺憾的事”（沒送小孫子上小學(xué)）；第三天，聽他交代“身后事”（希望骨灰撒在水電站旁的河里）。我們沒說“別難過”“會好的”，而是握著他的手說：“您修水電站那會兒，肯定吃了不少苦吧？”“小孫子要是知道爺爺這么惦記他，肯定會在開學(xué)那天給您看紅領(lǐng)巾。”他的女兒后來告訴我：“我爸這兩天話多了，昨晚還說‘活著能把這些話說出來，值了’?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者身體脆弱，并發(fā)癥像“暗礁”，稍不留意就會翻船。王伯臥床一周后，我們重點監(jiān)測：壓瘡：皮膚的“警報器”每天用Braden量表評估（得分12分，中風(fēng)險）。措施：每2小時翻身（用軟枕墊空骨突處），用賽膚潤涂抹骶尾部（促進(jìn)血液循環(huán)），保持床單干燥（他有時會不自主排汗）。深靜脈血栓（DVT）：沉默的“殺手”王伯下肢水腫（左小腿周徑比右側(cè)大2cm），予氣壓治療（每天2次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬從遠(yuǎn)心端向近心端按摩下肢（避開腘窩），觀察皮膚溫度和顏色（發(fā)紅、皮溫高提示血栓）。感染：免疫力的“試金石”他有咳嗽但無力排痰，我們每4小時聽診肺部（重點聽雙肺底），指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸一口氣，屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），痰液黏稠時予霧化（生理鹽水+氨溴索）。有天夜班，我發(fā)現(xiàn)他體溫37.8℃，聽診左肺底濕啰音增多——立即報告醫(yī)生，查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，加用抗生素。及時干預(yù)后，體溫3天后恢復(fù)正常。08健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”臨終照護(hù)不是“我們做”，而是“我們和家屬一起做”。我們給王伯一家做了3次健康教育：癥狀自我管理：“您比我們更了解他”教家屬看疼痛評分表（用卡通臉譜代替數(shù)字，方便老人理解），如何判斷“呼吸變快了”（數(shù)15秒呼吸次數(shù)×4），嘔吐時如何側(cè)頭防誤吸。家庭照護(hù)技巧：“小細(xì)節(jié)，大舒適”演示“床上擦浴”（水溫38-40℃，重點擦頸后、腹股溝等易出汗部位），教他們用“U型枕”墊在背后（比普通枕頭更貼合），如何調(diào)整吸氧管位置（避免壓紅鼻梁）。心理調(diào)適：“你們也需要被照顧”王伯的女兒說：“我最近總做噩夢，夢見爸爸疼得喊我。”我們教家屬“478呼吸法”緩解焦慮，建議他們輪流來醫(yī)院（避免過度疲勞），鼓勵他們“想哭就哭，我們這兒有專門的家屬休息室”。出院前，王伯的老伴攥著健康教育手冊說：“以前總怕做錯，現(xiàn)在知道怎么幫他舒服點了?！?9總結(jié)總結(jié)No.3王伯最終在居家第28天平靜離世。走的時候，他握著老伴的手，小孫子舉著紅領(lǐng)巾視頻說：“爺爺，我戴紅領(lǐng)巾了！”他笑了，很輕，但很清楚。這讓我更確信：臨終癥狀管理的核心，從來不是“延長生命”，而是“提升生命的質(zhì)量”——讓疼痛有處安放，讓呼吸不再艱難，讓遺憾有機(jī)會