一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“整體人”出發(fā)的精細(xì)觀察04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)聚焦05并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“預(yù)防”比“治療”更重要06健康教育——“授人以漁”的長(zhǎng)期陪伴07總結(jié)目錄2025脊髓損傷護(hù)理與固定課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的那句話(huà)：“脊髓損傷患者的護(hù)理，是與時(shí)間和神經(jīng)功能賽跑的戰(zhàn)役。”這些年，隨著脊柱外科技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，脊髓損傷患者的生存率顯著提升，但如何通過(guò)科學(xué)的護(hù)理與固定，最大程度保留功能、降低并發(fā)癥，仍是我們每天都在琢磨的課題。脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）多由交通傷、高處墜落、運(yùn)動(dòng)損傷等突發(fā)暴力引起，其致殘率高、病程漫長(zhǎng)，不僅涉及軀體功能障礙，更會(huì)給患者心理、家庭帶來(lái)巨大沖擊。作為臨床護(hù)理工作者，我們的角色遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”——從急救現(xiàn)場(chǎng)的初步固定，到圍手術(shù)期的精細(xì)護(hù)理，再到長(zhǎng)期康復(fù)中的功能重建指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“以患者為中心”的專(zhuān)業(yè)思維。今天，我想結(jié)合近三年接觸的典型病例，和大家聊聊脊髓損傷護(hù)理與固定的關(guān)鍵要點(diǎn)。這些經(jīng)驗(yàn)或許不夠“高大上”，但都是臨床一線(xiàn)摸爬滾打出來(lái)的“實(shí)戰(zhàn)心得”。02病例介紹病例介紹去年7月，急診送來(lái)了32歲的張先生。他是建筑工人，作業(yè)時(shí)從3米高的腳手架墜落，臀部著地后頸部劇烈疼痛，雙上肢麻木無(wú)力，下肢完全無(wú)法活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)工友用木板簡(jiǎn)單固定了他的軀干，但轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可能因顛簸導(dǎo)致頸部移位，入院時(shí)他已出現(xiàn)呼吸淺快（頻率28次/分）、心率55次/分的低交感神經(jīng)反應(yīng)。急診CT顯示C5-6椎體壓縮性骨折伴脫位，MRI提示脊髓水腫（T2加權(quán)像高信號(hào)），F(xiàn)rankel分級(jí)B級(jí)（感覺(jué)保留但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能）。神經(jīng)外科緊急行“頸前路減壓+鈦板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。當(dāng)時(shí)他的主訴是“胸口像壓了塊石頭，喘氣費(fèi)勁”，查體可見(jiàn)C4平面以下痛溫覺(jué)減退，雙上肢近端肌力2級(jí)（能平移但不能對(duì)抗重力），遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，下肢肌力0級(jí)，膀胱充盈（叩診濁音界達(dá)臍下2指），留置尿管后引出深黃色尿液約800ml。病例介紹這個(gè)病例很典型：青壯年、高能量損傷、頸髓損傷（占所有脊髓損傷的50%以上）、合并呼吸功能障礙和神經(jīng)源性膀胱。他的護(hù)理難點(diǎn)在于：如何通過(guò)精準(zhǔn)的體位固定避免二次損傷？如何在術(shù)后早期預(yù)防呼吸衰竭、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥？更重要的是，如何幫助他從“突然癱瘓”的打擊中重建康復(fù)信心？03護(hù)理評(píng)估——從“整體人”出發(fā)的精細(xì)觀察護(hù)理評(píng)估——從“整體人”出發(fā)的精細(xì)觀察護(hù)理評(píng)估是后續(xù)所有干預(yù)的基礎(chǔ)。面對(duì)脊髓損傷患者，我們需要像“掃描雷達(dá)”一樣，從生理、心理、社會(huì)多個(gè)維度收集信息，尤其要關(guān)注神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)變化。生理評(píng)估：從“系統(tǒng)”到“平面”生命體征與呼吸功能：頸髓損傷（C4及以上）易累及膈神經(jīng)（C3-5），導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力；胸髓損傷可能影響肋間肌，患者常表現(xiàn)為淺快呼吸、咳嗽無(wú)力、痰液潴留。張先生術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，血氧飽和度（SpO?）在92%-94%（未吸氧），聽(tīng)診雙肺底濕啰音，這提示我們需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量（可通過(guò)呼吸監(jiān)護(hù)儀或手動(dòng)簡(jiǎn)易呼吸器估算）、咳嗽反射，并評(píng)估痰液性狀（是否黏稠、量多少）。神經(jīng)功能平面與肌力：每天用棉簽輕劃患者皮膚，標(biāo)記痛溫覺(jué)保留的最高平面（即“感覺(jué)平面”）；用徒手肌力檢查（MMT）評(píng)估關(guān)鍵肌群（如三角肌、肱二頭肌、股四頭?。┑募×Φ燃?jí)。張先生術(shù)后3天，感覺(jué)平面從C4上移至C5（頸部以下鎖骨水平痛覺(jué)恢復(fù)），雙上肢近端肌力升至3級(jí)（能對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力），這是神經(jīng)功能恢復(fù)的積極信號(hào)。生理評(píng)估：從“系統(tǒng)”到“平面”自主神經(jīng)功能：脊髓損傷后，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡被打破，患者可能出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）、體溫調(diào)節(jié)障礙（“中樞性高熱”或低體溫）。張先生術(shù)后第1天曾出現(xiàn)血壓85/50mmHg，心率50次/分，我們通過(guò)抬高下肢、補(bǔ)液（晶體液500ml/h）和小劑量去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min）維持循環(huán)穩(wěn)定。排泄功能：脊髓損傷常導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌無(wú)反射）和腸道功能障礙（腸蠕動(dòng)減弱、便秘）。張先生術(shù)后留置尿管，但我們觀察到他的膀胱區(qū)仍有脹痛感，夾閉尿管后2小時(shí)膀胱充盈（叩診濁音），這提示需調(diào)整間歇導(dǎo)尿方案（每4小時(shí)開(kāi)放1次，逐步訓(xùn)練膀胱反射）。心理與社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱性損傷”脊髓損傷患者的心理創(chuàng)傷往往比軀體損傷更持久。張先生術(shù)后第5天，我給他做口腔護(hù)理時(shí)，他突然說(shuō)：“護(hù)士，我老婆昨天抱著孩子在門(mén)口哭，我聽(tīng)見(jiàn)了?！边@句話(huà)讓我意識(shí)到，他的焦慮不僅來(lái)自身體痛苦，更來(lái)自“家庭支柱崩塌”的恐懼。我們通過(guò)焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)估，他的得分是15分（中度焦慮），主要困擾是“擔(dān)心無(wú)法工作養(yǎng)家”“害怕拖累家人”。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)聚焦護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)聚焦結(jié)合張先生的案例，脊髓損傷患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整優(yōu)先級(jí)）：012.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)障礙、局部受壓有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生）。034.焦慮/抑郁：與軀體功能喪失、家庭角色改變有關(guān)（目標(biāo)：2周內(nèi)焦慮量表得分≤10分）。051.低效性呼吸型態(tài)：與頸髓損傷致呼吸肌肌力下降、咳嗽反射減弱有關(guān)（目標(biāo)：維持SpO?≥95%，動(dòng)脈血?dú)庹＃?23.自理能力缺陷：與肢體癱瘓、神經(jīng)功能障礙有關(guān)（目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)掌握部分進(jìn)食、穿衣的輔助技巧）。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)聚焦5.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、尿路感染、異位骨化（目標(biāo)：住院期間無(wú)DVT、尿路感染發(fā)生）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施——從“固定”到“重建”的全程干預(yù)核心目標(biāo)：“固定”是前提，“功能”是關(guān)鍵脊髓損傷護(hù)理的首要目標(biāo)是“防止二次損傷”，這依賴(lài)于科學(xué)的體位固定；其次是“促進(jìn)功能恢復(fù)”，通過(guò)早期康復(fù)介入；最后是“提升生活質(zhì)量”，幫助患者回歸家庭與社會(huì)。具體措施：分階段實(shí)施階段一：急性期（術(shù)后0-2周）——以“固定與監(jiān)護(hù)”為核心體位固定：“軸線(xiàn)翻身”是黃金法則頸髓損傷患者需使用頸托（硬質(zhì)或HALO架）固定頸部，翻身時(shí)必須保持頭、頸、軀干在同一平面（三人協(xié)作：一人托頭枕部，兩人分別托肩背、臀部，同步翻轉(zhuǎn)）。張先生術(shù)后前3天使用頸托+沙袋（雙側(cè)顳部各放置1kg沙袋）固定，每2小時(shí)翻身1次（側(cè)臥時(shí)背部墊軟枕，保持脊柱中立位），翻身時(shí)他主訴“脖子不疼了”，說(shuō)明固定有效。呼吸管理：從“被動(dòng)排痰”到“主動(dòng)訓(xùn)練”1.機(jī)械輔助：術(shù)后前2天，張先生SpO?低于95%時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）每日3次稀釋痰液。具體措施：分階段實(shí)施2.主動(dòng)訓(xùn)練：待咳嗽反射恢復(fù)（術(shù)后第4天），指導(dǎo)他用“腹部沖擊法”咳嗽（深吸氣后屏氣，腹部用力快速咳嗽），同時(shí)用手按壓上腹部輔助排痰，3天后他能自主咳出白色黏痰，雙肺濕啰音明顯減少。皮膚護(hù)理：“壓力-時(shí)間”雙控制使用氣墊床（壓力交替模式，充氣間隔5分鐘），翻身時(shí)用軟尺測(cè)量骨隆突處（骶尾部、髂前上棘、踝部）皮膚，觀察有無(wú)發(fā)紅、水皰。張先生骶尾部皮膚曾出現(xiàn)“指壓不褪色紅斑”（1期壓瘡），我們立即予水膠體敷料覆蓋，調(diào)整翻身頻率為每1.5小時(shí)1次，3天后紅斑消退。階段二：亞急性期（術(shù)后2-6周）——以“功能訓(xùn)練”為重點(diǎn)具體措施：分階段實(shí)施肌力訓(xùn)練：從“近端”到“遠(yuǎn)端”頸髓損傷（C5-6）患者的關(guān)鍵肌群是三角?。ㄍ庹梗㈦哦^?。ㄇ猓?。張先生術(shù)后第7天，我們開(kāi)始指導(dǎo)他做“助力運(yùn)動(dòng)”：用彈力帶輔助三角肌外展（每天3組，每組10次），同時(shí)用握力球訓(xùn)練手指抓握（初期他握不緊，我們用繃帶固定球于掌心，逐步增加阻力）。術(shù)后2周，他能獨(dú)立完成屈肘動(dòng)作（肌力4級(jí)），可以用勺子自己吃飯了。膀胱訓(xùn)練：從“被動(dòng)導(dǎo)尿”到“反射性排尿”逐步夾閉尿管（每4小時(shí)開(kāi)放1次），用手輕叩恥骨上區(qū)（“Crede手法”）刺激膀胱收縮。張先生術(shù)后第10天，夾閉尿管4小時(shí)后膀胱區(qū)膨隆，叩診濁音，輕叩后自主排出尿液約200ml（殘余尿100ml），這提示膀胱反射開(kāi)始恢復(fù)，我們將導(dǎo)尿頻率調(diào)整為每6小時(shí)1次，2周后殘余尿降至50ml以下，改為間歇導(dǎo)尿（每日4次）。具體措施：分階段實(shí)施階段三：恢復(fù)期（術(shù)后6周-6個(gè)月）——以“生活重建”為導(dǎo)向心理支持：從“創(chuàng)傷”到“希望”我們?yōu)閺埾壬⒘恕凹彝ブС中〗M”，每周三下午邀請(qǐng)他妻子參與護(hù)理查房，教她如何協(xié)助翻身、拍背；同時(shí)聯(lián)系了一位脊髓損傷后回歸工作的“同伴教育者”（同樣是建筑工人，術(shù)后1年拄拐上班），兩人見(jiàn)面時(shí)，張先生說(shuō)：“哥，你能行，我也能！”術(shù)后3個(gè)月，他的焦慮量表得分降至7分（輕度焦慮），開(kāi)始主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“輪椅怎么選”“康復(fù)訓(xùn)練要做多久”。環(huán)境改造指導(dǎo)：從“醫(yī)院”到“家庭”出院前，我們到張先生家實(shí)地評(píng)估：衛(wèi)生間門(mén)寬70cm（需加寬至80cm）、床高50cm（適合輪椅轉(zhuǎn)移）、廚房操作臺(tái)面高85cm（需降低至75cm）。這些細(xì)節(jié)看似瑣碎，卻是患者回歸家庭的“安全網(wǎng)”。05并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“預(yù)防”比“治療”更重要并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“預(yù)防”比“治療”更重要脊髓損傷患者的并發(fā)癥往往“連鎖發(fā)生”：長(zhǎng)期臥床→壓瘡→感染→全身消耗；下肢癱瘓→血流緩慢→DVT→肺栓塞。因此，護(hù)理的重點(diǎn)是“早識(shí)別、早干預(yù)”。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm，或出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高、Homan征（+），需警惕DVT。預(yù)防：張先生術(shù)后當(dāng)天即使用間歇性氣壓治療儀（IPC），每日2次，每次30分鐘；低分子肝素（4000IU皮下注射）每日1次；指導(dǎo)他做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）。住院期間雙下肢周徑無(wú)差異，D-二聚體始終正常。尿路感染觀察：尿液渾濁、有異味，或患者主訴“膀胱區(qū)燒灼感”，需留取中段尿培養(yǎng)（清潔會(huì)陰后，棄去前段尿，取5ml中段尿）。護(hù)理：張先生留置尿管期間，我們每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，保持集尿袋低于膀胱水平（防止逆流）；間歇導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、使用一次性導(dǎo)尿管）。住院4周，尿常規(guī)白細(xì)胞始終＜5個(gè)/HP。異位骨化（HO）觀察：常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)周?chē)?，表現(xiàn)為局部腫脹、皮溫升高、活動(dòng)受限，X線(xiàn)可見(jiàn)骨樣組織沉積（通常在傷后1-4個(gè)月出現(xiàn)）。干預(yù)：張先生術(shù)后3個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)，發(fā)現(xiàn)股骨近端有小片狀高密度影（早期異位骨化），我們指導(dǎo)他避免過(guò)度牽拉髖部（如強(qiáng)行掰腿），予非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布200mg/日）抑制骨形成，目前隨訪(fǎng)6個(gè)月，異位骨化未進(jìn)展。06健康教育——“授人以漁”的長(zhǎng)期陪伴健康教育——“授人以漁”的長(zhǎng)期陪伴脊髓損傷的護(hù)理是“終身課題”，健康教育需貫穿住院、出院、社區(qū)康復(fù)全程。我們?yōu)閺埾壬贫恕叭A教育計(jì)劃”：住院期（術(shù)后0-4周）：“基礎(chǔ)技能”培訓(xùn)教會(huì)患者及家屬：軸線(xiàn)翻身方法、間歇導(dǎo)尿步驟、壓瘡觀察要點(diǎn)、呼吸訓(xùn)練技巧（如腹式呼吸）。張先生妻子一開(kāi)始不敢給丈夫翻身，我們用模擬人反復(fù)練習(xí)，直到她能獨(dú)立完成“三人軸線(xiàn)翻身”。出院期（術(shù)后4-8周）：“環(huán)境適應(yīng)”指導(dǎo)發(fā)放《脊髓損傷家庭護(hù)理手冊(cè)》（含輪椅轉(zhuǎn)移技巧、居家安全改造清單、常見(jiàn)癥狀應(yīng)急處理流程），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“如果出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、劇烈頭痛、下肢突然疼痛，立即返院！”社區(qū)期（術(shù)后8周-1年）：“功能重建”支持聯(lián)系社區(qū)康復(fù)師，制定“個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃”（如輪椅操控訓(xùn)練、上肢力量強(qiáng)化）；加入脊髓損傷患者微信群（群內(nèi)有醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師輪值答疑）。張先生出院后2個(gè)月，在群里分享：“今天我自己搖輪椅去了小區(qū)花園，曬了太陽(yáng)，感覺(jué)好多了！”07總結(jié)總結(jié)站在