揚(yáng)州醫(yī)保信用管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)揚(yáng)州市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理，規(guī)范醫(yī)療保障信用行為，營造誠實(shí)守信的醫(yī)療保障環(huán)境，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于揚(yáng)州市行政區(qū)域內(nèi)，涉及醫(yī)療保障基金使用的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及其他相關(guān)單位和個(gè)人的醫(yī)保信用管理。（三）基本原則醫(yī)保信用管理遵循合法、公正、公開、及時(shí)、懲戒與教育相結(jié)合的原則。（四）職責(zé)分工市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)保信用管理工作的組織、指導(dǎo)和監(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保信用管理的具體實(shí)施。相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保信用管理工作。二、信用信息采集（一）采集內(nèi)容醫(yī)保信用信息包括基本信息、守信信息、失信信息等?；拘畔⒅饕笝C(jī)構(gòu)或個(gè)人的基礎(chǔ)登記信息；守信信息涵蓋遵守醫(yī)保規(guī)定、積極配合管理等方面的良好行為記錄；失信信息包括違反醫(yī)保政策法規(guī)、騙取醫(yī)?；鸬炔涣夹袨橛涗?。（二）采集渠道通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、日常監(jiān)督檢查記錄、舉報(bào)投訴處理結(jié)果、相關(guān)部門共享信息等渠道采集醫(yī)保信用信息。（三）信息記錄與存儲(chǔ)采集的醫(yī)保信用信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，并按照安全、規(guī)范的要求進(jìn)行存儲(chǔ)，確保信息的完整性和保密性。三、信用等級(jí)評(píng)定（一）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)AAA級(jí)：嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，近三年內(nèi)無任何醫(yī)保違規(guī)行為，且在醫(yī)保管理創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量提升等方面表現(xiàn)突出。AA級(jí)：遵守醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)良好，近二年內(nèi)無醫(yī)保違規(guī)行為，積極配合醫(yī)保部門工作。A級(jí)：基本遵守醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)基本規(guī)范，近一年內(nèi)無重大醫(yī)保違規(guī)行為。B級(jí)：存在一般醫(yī)保違規(guī)行為，經(jīng)整改后符合要求。C級(jí)：存在較嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為，或多次出現(xiàn)一般違規(guī)行為。D級(jí)：存在嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為，如騙取醫(yī)保基金等。2.參保人員信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)AAA級(jí)：按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，無任何騙取醫(yī)保待遇行為，積極參與醫(yī)保宣傳和公益活動(dòng)。AA級(jí)：正常參保繳費(fèi)，無騙取醫(yī)保待遇記錄，配合醫(yī)保部門核查。A級(jí)：基本按時(shí)參保繳費(fèi)，無明顯違規(guī)行為。B級(jí)：存在輕微欠費(fèi)或醫(yī)保使用不規(guī)范行為，經(jīng)提醒后改正。C級(jí)：有較嚴(yán)重欠費(fèi)或醫(yī)保違規(guī)行為，經(jīng)教育后認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤并改正。D級(jí)：存在騙取醫(yī)保待遇等嚴(yán)重違規(guī)行為。（二）評(píng)定程序1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定程序醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自評(píng)：每年[具體時(shí)間]前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，并提交自評(píng)報(bào)告。數(shù)據(jù)采集與審核：醫(yī)保部門收集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，進(jìn)行審核。實(shí)地檢查：根據(jù)需要對(duì)部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地檢查。等級(jí)初評(píng)：醫(yī)保部門根據(jù)審核和檢查情況，進(jìn)行等級(jí)初評(píng)。結(jié)果公示：初評(píng)結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示[公示期限]，接受社會(huì)監(jiān)督。確定等級(jí)：公示無異議后，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)。2.參保人員信用等級(jí)評(píng)定程序信息采集：醫(yī)保部門定期采集參保人員醫(yī)保信息。違規(guī)行為認(rèn)定：對(duì)參保人員醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定。等級(jí)初評(píng)：根據(jù)認(rèn)定情況進(jìn)行等級(jí)初評(píng)。結(jié)果通知：將初評(píng)結(jié)果通知參保人員。申訴處理：參保人員如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申訴，醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)查和處理。確定等級(jí)：處理完畢后，確定參保人員信用等級(jí)。四、守信激勵(lì)措施（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵(lì)1.優(yōu)先考慮醫(yī)保定點(diǎn)資格延續(xù)：AAA級(jí)和AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)資格延續(xù)時(shí)，同等條件下予以優(yōu)先辦理。2.簡化醫(yī)保結(jié)算流程：對(duì)信用良好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，適當(dāng)簡化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程，縮短結(jié)算周期。3.醫(yī)保基金預(yù)付：根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予一定比例的醫(yī)保基金預(yù)付。4.表彰與宣傳：對(duì)表現(xiàn)突出的守信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰，并通過媒體等渠道進(jìn)行宣傳推廣。（二）對(duì)參保人員的激勵(lì)1.就醫(yī)便利：AAA級(jí)參保人員在就醫(yī)時(shí)，可享受優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診等便利服務(wù)。2.醫(yī)保政策傾斜：在醫(yī)保報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍等方面，對(duì)信用良好的參保人員給予適當(dāng)傾斜。3.納入守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象：符合條件的守信參保人員納入守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象名單，享受相關(guān)部門聯(lián)合推出的激勵(lì)措施。五、失信懲戒措施（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲戒1.加強(qiáng)監(jiān)督檢查頻次：對(duì)B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，增加日常監(jiān)督檢查頻次；對(duì)C級(jí)和D級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，加大重點(diǎn)檢查力度。2.醫(yī)?；鸾Y(jié)算限制：對(duì)C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，適當(dāng)降低醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度；對(duì)D級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[暫停期限]，直至整改合格。3.行政處罰：對(duì)存在嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)給予行政處罰。4.行業(yè)通報(bào)：將失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)通報(bào)，并推送至相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)，進(jìn)行行業(yè)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。（二）對(duì)參保人員的懲戒1.醫(yī)保待遇調(diào)整：對(duì)B級(jí)參保人員，降低一定比例的醫(yī)保報(bào)銷額度；對(duì)C級(jí)參保人員，暫停其醫(yī)保待遇[暫停期限]，直至改正；對(duì)D級(jí)參保人員，取消其當(dāng)年度醫(yī)保待遇，并處以騙取金額[X]倍的罰款。2.納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象：將失信參保人員納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，限制其乘坐飛機(jī)、高鐵等交通工具，限制其入住星級(jí)酒店等。3.信用記錄公示：在一定范圍內(nèi)公示失信參保人員名單，接受社會(huì)監(jiān)督。六、信用修復(fù)（一）修復(fù)條件1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在失信行為發(fā)生后，主動(dòng)整改，完成整改任務(wù)，并提交整改報(bào)告。2.參保人員在失信行為發(fā)生后，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，退還騙取的醫(yī)?；鸹蜓a(bǔ)繳欠費(fèi)等，并作出書面承諾。（二）修復(fù)程序1.申請：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員向醫(yī)保部門提交信用修復(fù)申請，并附相關(guān)證明材料。2.審核：醫(yī)保部門對(duì)申請材料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)地核實(shí)。3.公示：審核通過后，將擬修復(fù)信用信息進(jìn)行公示[公示期限]。4.決定：公示無異議后，作出信用修復(fù)決定，并更新信用信息。七、監(jiān)督管理（一）建立信用檔案醫(yī)保部門為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員建立信用檔案，詳細(xì)記錄信用信息、評(píng)定結(jié)果、獎(jiǎng)懲情況等，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（二）信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信用信息安全管理，采取必要