扶貧人口醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為切實加強扶貧人口醫(yī)療保障工作，提高扶貧人口醫(yī)療服務(wù)水平，減輕因病致貧、因病返貧家庭的醫(yī)療負擔，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)享受扶貧政策的貧困人口，包括建檔立卡貧困人口、農(nóng)村低保對象、特困人員等。（三）基本原則1.保障基本：以保障扶貧人口基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，確保其能夠獲得公平可及、安全有效的基本醫(yī)療服務(wù)。2.精準幫扶：針對扶貧人口因病致貧、因病返貧的實際問題，精準施策，提供個性化的醫(yī)療保障和救助。3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、衛(wèi)生健康等部門之間的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。4.規(guī)范管理：建立健全扶貧人口醫(yī)療管理服務(wù)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和資金使用管理，確保各項政策措施落到實處。二、醫(yī)療保障政策（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險扶貧人口全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，個人繳費部分由財政給予補貼。財政補貼標準按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保扶貧人口應(yīng)保盡保。（二）大病保險在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，扶貧人口享受大病保險傾斜政策。降低大病保險起付線，提高報銷比例，取消大病保險封頂線。具體標準如下：1.起付線：較普通居民降低50%，即[X]元。2.報銷比例：在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上，大病保險報銷比例提高[X]個百分點，分段報銷比例為：[具體分段及比例]。3.取消封頂線：大病保險報銷不設(shè)封頂線，確保扶貧人口患大病后能夠得到充分的醫(yī)療費用補償。（三）醫(yī)療救助1.門診救助對扶貧人口中的特困人員、低保對象，門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，剩余部分按照不低于[X]%的比例給予救助，年度救助限額為[X]元。對患有高血壓、糖尿病等慢性病的扶貧人口，經(jīng)認定后，門診用藥費用按照一定比例給予報銷，具體比例和限額由各地根據(jù)實際情況確定。2.住院救助扶貧人口住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余部分按照不低于[X]%的比例給予救助，年度救助限額為[X]元。對特困人員、低保對象中的重病患者、重度殘疾人等重點救助對象，住院救助比例可適當提高，具體標準由各地根據(jù)實際情況確定。3.重特大疾病救助對扶貧人口中患有重特大疾病的患者，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷后，個人負擔仍然較重的，給予進一步的重特大疾病救助。救助標準根據(jù)患者實際情況和醫(yī)療費用負擔情況確定，確?；颊呒彝ゲ灰蚋哳~醫(yī)療費用而陷入困境。三、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.確定定點醫(yī)療機構(gòu)按照方便就醫(yī)、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量可靠的原則，確定一批具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)作為扶貧人口定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查和評估，重點檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管衛(wèi)生健康部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估。督促定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家和地方制定的診療規(guī)范為扶貧人口提供醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。2.信息系統(tǒng)建設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保部門的信息互聯(lián)互通。及時準確上傳醫(yī)療服務(wù)信息和費用結(jié)算信息，確保醫(yī)保報銷工作的順利進行。3.費用控制定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療費用管理，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。建立健全內(nèi)部費用控制制度，定期對醫(yī)療費用進行分析和評估，采取有效措施降低醫(yī)療成本。醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用控制情況，對其進行考核和獎懲。（三）醫(yī)療救助服務(wù)1.一站式結(jié)算在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等費用的“一站式”結(jié)算。扶貧人口在出院時只需支付個人應(yīng)負擔的費用，其余費用由醫(yī)保部門和醫(yī)療救助部門按照規(guī)定結(jié)算。2.救助申請與審核扶貧人口申請醫(yī)療救助時，應(yīng)提供相關(guān)證明材料，經(jīng)村（居）委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政部門審核后，報縣級民政部門審批。縣級民政部門應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審批工作，并將審批結(jié)果反饋給申請人。3.救助資金發(fā)放醫(yī)療救助資金實行社會化發(fā)放，由縣級財政部門通過銀行等代理金融機構(gòu)將救助資金直接發(fā)放到救助對象手中。四、醫(yī)療費用結(jié)算與支付（一）基本醫(yī)保結(jié)算扶貧人口在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)保費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議約定進行結(jié)算。醫(yī)保部門按照規(guī)定的報銷比例和結(jié)算辦法，及時支付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的基本醫(yī)保費用。（二）大病保險結(jié)算大病保險費用由商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)保部門進行結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保部門提供的大病保險報銷數(shù)據(jù)，按照合同約定支付大病保險費用。（三）醫(yī)療救助結(jié)算1.一站式結(jié)算醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算窗口按照規(guī)定的救助比例和結(jié)算辦法，對扶貧人口的醫(yī)療救助費用進行結(jié)算。醫(yī)保部門和醫(yī)療救助部門定期進行數(shù)據(jù)核對和資金清算，確保醫(yī)療救助資金及時足額支付。2.事后結(jié)算對未實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的扶貧人口，由個人先行墊付醫(yī)療費用，再按照規(guī)定的程序申請醫(yī)療救助。經(jīng)審核符合救助條件的，由醫(yī)療救助部門將救助資金發(fā)放給申請人。五、監(jiān)督管理（一）部門職責分工1.醫(yī)保部門負責扶貧人口醫(yī)療保障政策的組織實施和監(jiān)督管理，制定醫(yī)?；鸸芾磙k法，加強對醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾砗捅O(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鸢踩\行。2.衛(wèi)生健康部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓和教育，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)意識。3.民政部門負責扶貧人口醫(yī)療救助的審核審批工作，加強對醫(yī)療救助資金的管理和監(jiān)督，確保救助資金?？顚Ｓ谩?.財政部門負責扶貧人口醫(yī)療保障資金的籌集和保障工作，加強對資金的預算管理和監(jiān)督檢查，確保資金及時足額到位。（二）監(jiān)督檢查機制1.定期檢查醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政、財政等部門定期聯(lián)合開展扶貧人口醫(yī)療保障工作專項檢查，重點檢查政策落實情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制情況、資金使用管理等方面。2.日常巡查醫(yī)保部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。建立舉報投訴制度，暢通舉報渠道，鼓勵社會各界對扶貧人口醫(yī)療保障工作中的違規(guī)行為進行舉報。3.信息公開建立扶貧人口醫(yī)療保障信息公開制度，定期向社會公開扶貧人口醫(yī)療保障政策、資金使用情況、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等信息，接受社會監(jiān)督。（三）違規(guī)處理1.對定點醫(yī)療機構(gòu)的處理定點醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，存在分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、虛報費用等違規(guī)行為的，醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議約定，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理。對違規(guī)騙取醫(yī)保基金的，依法追回騙取的基金，并按照有關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。2.對扶貧人口的處理扶貧人口以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障待遇的，醫(yī)保部門應(yīng)追回騙取的醫(yī)?；穑凑沼嘘P(guān)規(guī)定給予處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。六、信息管理（一）建立信息系統(tǒng)建立扶貧人口醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)扶貧人口基本信息、醫(yī)療保障信息、醫(yī)療服務(wù)信息、費用結(jié)算信息等的動態(tài)管理和共享。信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能，為醫(yī)療保障工作提供數(shù)據(jù)支持。（二）信息采集與更新1.信息采集醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政等部門按照職責分工，負責采集扶貧人口的基本信息、醫(yī)療保障信息、醫(yī)療服務(wù)信息等。信息采集應(yīng)準確、完整、及時，并確保信息安全。2.信息更新定期對扶貧人口的信息進行更新，及時掌握扶貧人口的動態(tài)變化情況。對脫貧人口、新增貧困人口等信息要及時調(diào)整，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性和時效性。（三）信息安全管理