撫州生育保險管理辦法一、總則（一）目的為保障撫州市參保職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求，促進生育保險制度的完善和發(fā)展，根據(jù)國家和省有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于撫州市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工、雇工。（三）基本原則1.生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。2.保障參保人員生育和實施計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療需求，確保待遇支付公平、合理、及時。3.生育保險基金實行全市統(tǒng)籌，分級管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得截留、挪用。（四）管理職責1.市醫(yī)療保障部門負責全市生育保險的行政管理工作，制定生育保險政策、規(guī)劃和標準，組織實施生育保險基金的籌集、管理和支付，監(jiān)督檢查生育保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作。2.市財政部門負責生育保險基金財政專戶的管理，監(jiān)督基金的收支和管理情況，確?；鸢踩?。3.市衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，配合做好生育保險醫(yī)療服務(wù)管理工作。4.市稅務(wù)部門負責生育保險費的征收工作，按照規(guī)定及時足額征收生育保險費。5.各級生育保險經(jīng)辦機構(gòu)負責承辦生育保險具體業(yè)務(wù)，包括參保登記、繳費申報、基金管理、待遇審核與支付、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理等工作。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會保險登記證件。2.用人單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記。3.職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。用人單位應(yīng)當自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。未辦理社會保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其應(yīng)當繳納的社會保險費。（二）繳費基數(shù)與費率1.生育保險費的繳費基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般以用人單位上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)。2.生育保險費率按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，目前撫州市生育保險費率為用人單位職工工資總額的0.5%。今后，根據(jù)國家和省政策調(diào)整以及生育保險基金運行情況，適時調(diào)整費率。（三）繳費方式1.用人單位應(yīng)當按月向稅務(wù)部門申報繳納生育保險費。稅務(wù)部門按照規(guī)定及時足額征收生育保險費，并將征收情況定期反饋給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。2.用人單位應(yīng)當依法按時足額繳納生育保險費，不得緩繳、減免。逾期不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金并入生育保險基金。三、基金管理（一）基金籌集生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金利息收入、滯納金及依法納入生育保險基金的其他資金構(gòu)成。（二）基金預(yù)算1.生育保險基金實行預(yù)算管理，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定編制生育保險基金年度預(yù)算草案，經(jīng)同級醫(yī)療保障部門審核匯總，報同級財政部門審核后，由同級人民政府批準執(zhí)行。2.生育保險基金預(yù)算草案應(yīng)當包括基金收支、管理費用等內(nèi)容?；痤A(yù)算應(yīng)當根據(jù)上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和本年度基金收支預(yù)測編制，做到收支平衡。（三）基金專戶管理1.生育保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.財政部門應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定，加強對生育保險基金財政專戶的管理，確?；鸢踩Ｉ鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向財政部門和醫(yī)療保障部門報告基金收支情況。（四）基金監(jiān)督1.醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全生育保險基金監(jiān)督管理制度，加強對生育保險基金籌集、管理和支付的監(jiān)督檢查，定期向社會公布生育保險基金收支情況。2.財政部門應(yīng)當加強對生育保險基金財政專戶的監(jiān)督管理，定期對基金收支情況進行檢查。3.審計部門應(yīng)當依法對生育保險基金的收支、管理情況進行審計監(jiān)督。4.用人單位和職工有權(quán)查詢繳費記錄、個人權(quán)益記錄，要求社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供生育保險咨詢等相關(guān)服務(wù)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時、如實提供有關(guān)信息。四、待遇享受（一）享受條件1.用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工生育或者實施計劃生育手術(shù)符合國家和省計劃生育政策規(guī)定的，享受生育保險待遇。2.職工享受生育保險待遇，應(yīng)當同時具備下列條件：用人單位已為其按時足額繳納生育保險費滿一定期限（一般為12個月，具體期限按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；符合國家和省計劃生育政策規(guī)定；在定點醫(yī)療機構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)。（二）待遇項目1.生育醫(yī)療費用女職工生育的醫(yī)療費用，包括生育的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費等符合生育保險規(guī)定的費用，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，按照生育保險有關(guān)規(guī)定辦理；其他疾病的醫(yī)療費，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理。2.計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用職工實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.生育津貼女職工生育或者流產(chǎn)的，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計發(fā)，由生育保險基金支付。計算公式為：生育津貼=職工所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×產(chǎn)假天數(shù)。女職工生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天。難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。（三）待遇標準1.生育醫(yī)療費用標準順產(chǎn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)2000元，二級醫(yī)療機構(gòu)2500元，三級醫(yī)療機構(gòu)3000元。助娩產(chǎn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)2500元，二級醫(yī)療機構(gòu)3000元，三級醫(yī)療機構(gòu)3500元。剖宮產(chǎn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)4000元，二級醫(yī)療機構(gòu)4500元，三級醫(yī)療機構(gòu)5000元。多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加500元。流產(chǎn)：懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，1500元；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，3000元。引產(chǎn)：懷孕滿7個月以上引產(chǎn)的，4000元；懷孕未滿7個月引產(chǎn)的，3000元。計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；皮下埋植術(shù)1000元；輸卵管結(jié)扎術(shù)2000元；輸精管結(jié)扎術(shù)1000元；輸卵管復(fù)通術(shù)4000元；輸精管復(fù)通術(shù)3000元。2.生育津貼標準女職工生育享受98天產(chǎn)假，其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。符合國家和省計劃生育政策規(guī)定的女職工，除享受國家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60天；男方享受護理假15天。（四）待遇支付1.參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，由生育保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。2.職工生育或者實施計劃生育手術(shù)出院后，由用人單位或職工本人持相關(guān)材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請生育津貼。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自受理申請之日起15個工作日內(nèi)進行審核，對符合條件的，按照規(guī)定支付生育津貼；對不符合條件的，應(yīng)當書面告知理由。3.職工異地生育或者實施計劃生育手術(shù)的，按照本市同類醫(yī)療費用標準支付。職工因特殊原因需在非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)的，應(yīng)當在就醫(yī)前向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)備案，其醫(yī)療費用按照本市同類醫(yī)療費用標準支付。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.市醫(yī)療保障部門應(yīng)當按照公開、公平、公正的原則，制定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格條件和評審標準，組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)資格評審工作。2.符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可以向市醫(yī)療保障部門提出定點申請，經(jīng)評審合格的，確定為生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，嚴格執(zhí)行生育保險有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用。（二）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理1.市醫(yī)療保障部門應(yīng)當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、監(jiān)督管理等內(nèi)容。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)，并及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療費用結(jié)算清單等相關(guān)資料。3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用結(jié)算情況進行監(jiān)督檢查，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核評估。對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當按照協(xié)議約定予以處理；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。（三）醫(yī)療費用結(jié)算1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費，不得擅自提高收費標準或分解收費。2.參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，屬于生育保險基金支付范圍的，由生育保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議的約定進行結(jié)算。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當每月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保職工的醫(yī)療費用結(jié)算清單等相關(guān)資料，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時審核，對符合規(guī)定的費用予以支付。六、經(jīng)辦管理與服務(wù)（一）經(jīng)辦機構(gòu)職責1.各級生育保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當認真履行職責，做好生育保險的參保登記、繳費申報、基金管理、待遇審核與支付、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理等工作。2.加強信息化建設(shè)，建立健全生育保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費、待遇支付、醫(yī)療費用結(jié)算等業(yè)務(wù)的信息化管理，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。3.定期對生育保險基金的收支、管理情況進行統(tǒng)計分析，及時向上級部門報告生育保險工作情況。（二）服務(wù)流程1.參保登記：用人單位持相關(guān)材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。2.繳費申報：用人單位按月向稅務(wù)部門申報繳納生育保險費。3.待遇申請：職工生育或者實施計劃生育手術(shù)出院后，由用人單位或職工本人持相關(guān)材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請生育津貼等生育保險待遇。4.待遇審核：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，對符合條件的，予以受理；對不符合條件的，書面告知理由。5.待遇支付：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對審核通過的待遇申請，按照規(guī)定支付生育保險待遇。（三）信息公開1.市醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全生育保險信息公開制度，定期向社會公布生育保險政策、待遇標準、基金收支情況、定點醫(yī)療機構(gòu)名單等信息，接受社會監(jiān)督。2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在服務(wù)場所顯著位置公布生育保險辦事流程、辦理時限、咨詢電話等信息，方便參保單位和職工查詢。七、法律責任（一）用人單位責任1.用人單位未按照本辦法規(guī)定參加生育保險的，由稅務(wù)部門責令限期改正；逾期不改正的，按照《社會保險法》等有關(guān)規(guī)定予以處罰。2.用人單位未按照本辦法規(guī)定按時足額繳納生育保險費的，由稅務(wù)部門責令限期繳納，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。3.用人單位騙取生育保險待遇的，由醫(yī)療保障部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)責任1.定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障部門責令限期改正；逾期不改正的，按照服務(wù)協(xié)議約定予以處理；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。2.定點醫(yī)療機構(gòu)騙取生育保險基金支出的，由醫(yī)療保障部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議。（三）其他責任1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；構(gòu)成犯