醫(yī)療機構自查管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構內部管理，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范，確保自查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)療機構的各個部門、各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、后勤等。3.持續(xù)改進原則：通過自查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，不斷改進醫(yī)療服務質量。4.責任明確原則：明確各部門、各崗位在自查工作中的職責，確保自查工作落實到位。二、自查組織與人員（一）自查組織醫(yī)療機構應成立自查工作領導小組，由醫(yī)療機構主要負責人擔任組長，各相關部門負責人為成員。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療機構自查工作，制定自查計劃，審定自查報告，研究解決自查工作中存在的問題。（二）自查人員1.醫(yī)療機構應配備專（兼）職自查人員，負責具體實施自查工作。自查人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，熟悉醫(yī)療機構管理和醫(yī)療服務流程。2.自查人員應定期接受培訓，不斷提高自查能力和水平。培訓內容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、自查方法和技巧等。三、自查內容與方法（一）自查內容1.執(zhí)業(yè)資質：檢查醫(yī)療機構是否具備合法的執(zhí)業(yè)資質，包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、人員資質證書等。2.醫(yī)療質量：評估醫(yī)療服務的準確性、安全性和有效性，包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質量、醫(yī)療技術臨床應用管理等。3.醫(yī)療安全：檢查醫(yī)療安全管理制度的落實情況，包括醫(yī)療風險評估與防范、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院感染控制等。4.藥品與醫(yī)療器械管理：審查藥品和醫(yī)療器械的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)，確保藥品和醫(yī)療器械的質量安全。5.財務管理：檢查醫(yī)療機構的財務收支情況，包括收費標準執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用管理等。6.信息管理：評估醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的運行情況，包括患者信息安全、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析等。7.后勤管理：檢查醫(yī)療機構后勤保障工作的質量，包括設施設備維護、環(huán)境衛(wèi)生管理等。（二）自查方法1.文件審查：查閱醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、醫(yī)療文書等文件，檢查是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標準要求。2.現(xiàn)場檢查：對醫(yī)療機構的各個部門、各個環(huán)節(jié)進行實地檢查，觀察工作流程，查看設施設備運行情況，詢問工作人員操作規(guī)范等。3.數(shù)據(jù)分析：收集、分析醫(yī)療機構的醫(yī)療數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)、統(tǒng)計報表等，發(fā)現(xiàn)潛在問題和風險。4.人員訪談：與醫(yī)療機構的工作人員、患者及其家屬進行訪談，了解他們對醫(yī)療服務質量、醫(yī)療安全等方面的意見和建議。四、自查周期與計劃（一）自查周期醫(yī)療機構應定期開展自查工作，原則上每年不少于[X]次全面自查。對于重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和高風險領域，應增加自查頻次。（二）自查計劃1.醫(yī)療機構應根據(jù)本辦法和實際情況，制定年度自查計劃。自查計劃應明確自查的內容、方法、時間安排、人員分工等。2.自查計劃應報自查工作領導小組審定后實施，并報上級衛(wèi)生健康行政部門備案。五、自查程序（一）準備階段1.成立自查工作小組，明確小組成員的職責分工。2.收集自查所需的文件、資料、數(shù)據(jù)等。3.制定自查工作方案，明確自查的范圍、內容、方法和時間安排。（二）實施階段1.自查人員按照自查工作方案，采用文件審查、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談等方法，對醫(yī)療機構進行全面自查。2.自查過程中，應詳細記錄發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題描述、問題所在部門、責任人、發(fā)現(xiàn)時間等。3.對于發(fā)現(xiàn)的問題，自查人員應進行初步分析，判斷問題的嚴重程度和影響范圍。（三）整改階段1.醫(yī)療機構應針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，明確整改責任人、整改期限和整改目標。2.整改責任人應按照整改措施認真組織實施整改工作，確保整改工作按時完成。3.在整改過程中，應定期對整改情況進行跟蹤檢查，及時掌握整改工作進展情況，協(xié)調解決整改工作中遇到的問題。（四）總結階段1.自查工作結束后，自查工作小組應撰寫自查報告。自查報告應包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況、存在問題的原因分析、下一步工作計劃等內容。2.自查報告應報自查工作領導小組審定后，報上級衛(wèi)生健康行政部門。3.醫(yī)療機構應針對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，總結經驗教訓，完善管理制度和工作流程，不斷提高醫(yī)療服務質量和管理水平。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施1.針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療機構應制定具體的整改措施。整改措施應具有針對性、可操作性和有效性，能夠切實解決問題。2.整改措施應明確整改責任人、整改期限和整改目標。整改責任人應按照整改措施認真組織實施整改工作，確保整改工作按時完成。（二）跟蹤檢查1.醫(yī)療機構應建立整改跟蹤檢查制度，對整改工作進行全程跟蹤檢查。跟蹤檢查應定期進行，及時掌握整改工作進展情況。2.對于整改工作不力、未按時完成整改任務的部門和個人，應進行嚴肅批評教育，并追究相關責任。3.整改工作完成后，應組織對整改效果進行評估。評估結果應作為醫(yī)療機構績效考核和評先評優(yōu)的重要依據(jù)。七、自查結果的應用（一）內部管理1.自查結果應作為醫(yī)療機構內部管理決策的重要依據(jù)。通過分析自查結果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構管理中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，及時調整管理策略和措施，不斷完善內部管理制度和工作流程。2.醫(yī)療機構應將自查結果與績效考核、薪酬分配、職稱晉升等掛鉤，激勵工作人員積極參與自查工作，提高醫(yī)療服務質量和管理水平。（二）外部監(jiān)管1.醫(yī)療機構應按照規(guī)定將自查報告報上級衛(wèi)生健康行政部門。上級衛(wèi)生健康行政部門將根據(jù)自查報告，對醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查和指導。2.自查結果將作為衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)療機構進行校驗、評審、評價等的重要依據(jù)。對于自查發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的醫(yī)療機構，衛(wèi)生健康行政部門將依法予以嚴肅處理。八、培訓與宣傳（一）培訓1.醫(yī)療機構應定期組織開展自查工作培訓，提高自查人員的業(yè)務水平和能力。培訓內容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、自查方法和技巧等。2.培訓方式可以采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，確保培訓效果。（二）宣傳1.醫(yī)療機構應加強對自查工作的宣傳，提高全體工作人員對