一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025凍傷手術(shù)術(shù)后護(hù)理課件01前言前言去年深冬的一個(gè)夜班，急診送來一位被積雪掩埋3小時(shí)的戶外作業(yè)者。他蜷縮在推床上，雙下肢皮膚呈青紫色，腳趾觸之冰涼，隔著無菌單都能聞到組織壞死的腐臭味。那時(shí)我便深刻意識到：隨著全球氣候異常加劇，極端低溫事件頻發(fā)，凍傷患者的救治已從“偶發(fā)事件”變?yōu)椤岸境Ｒ娂卑Y”。而手術(shù)雖能清除壞死組織、重建血運(yùn)，但術(shù)后護(hù)理才是決定患者能否保住肢體功能、避免二次損傷的關(guān)鍵——這不是簡單的換藥、測體溫，而是一場與“低溫?fù)p傷后遺癥”的持久戰(zhàn)。今天，我就結(jié)合近三年經(jīng)手的27例凍傷術(shù)后患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊這個(gè)“被低估的戰(zhàn)場”。02病例介紹病例介紹先給大家看個(gè)典型案例：患者張某，35歲男性，戶外電力檢修工人。2024年12月15日，因暴雪突至被困山區(qū)，在-20℃環(huán)境中暴露6小時(shí)后獲救。入院時(shí)雙下肢（膝以下）皮膚蒼白→青灰→紫黑，觸覺完全喪失，足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌酸激酶（CK）12000U/L（正常上限190），D-二聚體4.2μg/mL（正常<0.5），診斷為雙下肢Ⅲ度凍傷（深達(dá)肌肉層）。傷后72小時(shí)行“雙下肢壞死組織清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。這個(gè)病例很有代表性：患者年輕、既往體健，但因職業(yè)暴露導(dǎo)致深度凍傷；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后72小時(shí)（壞死界限明確期）；術(shù)后創(chuàng)面開放，需持續(xù)負(fù)壓引流——這類患者的術(shù)后護(hù)理，既要關(guān)注創(chuàng)面修復(fù)，更要警惕再灌注損傷、血管痙攣等“隱形殺手”。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手張某的第一周，我們做了三次系統(tǒng)評估，每次都像“剝洋蔥”一樣，逐層挖掘潛在問題。生理評估1.局部評估：術(shù)后第1天，雙小腿創(chuàng)面約20cm×15cm，可見肌肉層暴露，VSD敷料貼合緊密，負(fù)壓值-125mmHg（目標(biāo)-125~-150mmHg），引流液呈暗紅色血性液體（24小時(shí)量約300ml）；術(shù)后第3天，引流液轉(zhuǎn)淡紅色，量降至150ml，創(chuàng)面邊緣可見少量新鮮肉芽；術(shù)后第7天，VSD拆除，創(chuàng)面基底紅潤，觸之易出血（好的跡象），但足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍弱（需警惕血管痙攣）。2.全身評估：體溫波動(dòng)在36.2~37.5℃（低體溫后復(fù)溫期常見）；心率90~110次/分（與疼痛、應(yīng)激有關(guān)）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CK術(shù)后第3天降至2000U/L（提示肌肉損傷控制），但C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L（正常<10），提示存在炎癥反應(yīng)；血?dú)夥治觯喝樗?.8mmol/L（正常<2），提示微循環(huán)灌注仍不足。心理評估張某術(shù)后第2天開始出現(xiàn)“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”：反復(fù)詢問“腿能保住嗎？”“會不會截肢？”，夜間入睡困難，有兩次趁家屬不在時(shí)偷偷摸自己的腳——他說“感覺腳不是自己的，像塊冰坨子”。這種“軀體解離感”在凍傷患者中很常見，源于神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺缺失，加上對未來的不確定性，焦慮評分（GAD-7）高達(dá)14分（中度焦慮）。社會支持評估張某妻子全職照顧他，但缺乏醫(yī)療知識，曾誤將熱水袋直接敷在創(chuàng)周皮膚（幸未造成燙傷）；父母務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟(jì)壓力大（已花費(fèi)8萬，后續(xù)植皮還需5萬）；單位雖墊付醫(yī)療費(fèi)，但明確“康復(fù)后可能調(diào)整崗位”——這些因素都會影響患者的依從性和康復(fù)信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、壞死組織清除后神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（VAS評分術(shù)后6小時(shí)7分）。2.皮膚完整性受損：與凍傷導(dǎo)致的組織壞死、手術(shù)清創(chuàng)有關(guān)（創(chuàng)面面積大，深度達(dá)肌肉層）。3.有感染的危險(xiǎn)：與開放性創(chuàng)面、免疫力下降（應(yīng)激狀態(tài)）、VSD引流相關(guān)（CRP持續(xù)升高）。4.體溫調(diào)節(jié)無效：與末梢循環(huán)障礙、手術(shù)暴露導(dǎo)致體熱丟失有關(guān)（足溫持續(xù)低于核心體溫3℃）。護(hù)理診斷5.焦慮：與擔(dān)心肢體功能喪失、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（GAD-7評分14分）。這里要特別強(qiáng)調(diào)：凍傷術(shù)后的護(hù)理診斷不能“照搬燒傷或普通創(chuàng)傷”，比如“體溫調(diào)節(jié)無效”是凍傷特有的——患者核心體溫可能正常，但末梢因血管痙攣、血栓形成，無法有效復(fù)溫，這種“局部低體溫”會持續(xù)影響創(chuàng)面愈合。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的總目標(biāo)是：術(shù)后2周內(nèi)創(chuàng)面無感染，肉芽組織覆蓋≥80%；術(shù)后1月雙下肢皮溫較術(shù)前升高≥2℃，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及；患者焦慮評分降至7分以下，能配合功能鍛煉。具體措施分階段實(shí)施：術(shù)后0-7天（急性炎癥期）核心任務(wù)：控制疼痛、預(yù)防感染、維持有效負(fù)壓疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——1.藥物：術(shù)后前48小時(shí)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物為芬太尼2μg/kg+氟比洛芬酯50mg，鎖定時(shí)間15分鐘；48小時(shí)后改為口服羥考酮（5mgq12h）+塞來昔布（200mgqd）。2.非藥物：每天3次經(jīng)皮電刺激（TENS）鎮(zhèn)痛（頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度）；夜間播放白噪音（雨聲）輔助睡眠；我常握著張某的手說：“疼的時(shí)候就數(shù)數(shù)我捏你的次數(shù)，1、2、3……我們一起扛?！边@種身體接觸比任何儀器都能緩解他的緊張。VSD護(hù)理：術(shù)后0-7天（急性炎癥期）1.每2小時(shí)檢查負(fù)壓值（用手?jǐn)D壓敷料，松開后能快速回彈說明負(fù)壓有效）；2.觀察引流液性狀：若突然變渾濁、有絮狀物（提示感染），立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)；3.保持引流管通暢：避免打折、受壓，張某術(shù)后第4天引流管被翻身時(shí)壓折，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)調(diào)整，未造成敷料鼓起（否則需重新更換VSD）。體溫管理：1.核心體溫：保持病房溫度24-26℃，使用保溫毯覆蓋非創(chuàng)面區(qū)域；2.局部復(fù)溫：創(chuàng)面周圍皮膚用40℃濕熱毛巾（包裹保鮮膜防滲透）間歇熱敷（每次15分鐘，間隔30分鐘），但絕對避開創(chuàng)面（防止細(xì)菌隨熱敷擴(kuò)散）；3.監(jiān)測：每4小時(shí)用紅外測溫儀測量足背、內(nèi)踝、小腿中段皮溫，記錄與核心體溫的差值（目標(biāo)≤2℃）。術(shù)后8-14天（肉芽增生期）核心任務(wù)：促進(jìn)肉芽生長、啟動(dòng)功能鍛煉創(chuàng)面處理：VSD拆除后，用生理鹽水+慶大霉素（8萬U/100ml）沖洗創(chuàng)面（動(dòng)作輕柔，避免損傷新生肉芽），然后覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)肉芽），外層用無菌紗布固定。張某術(shù)后第10天，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)“顆粒狀”肉芽（好現(xiàn)象），我們及時(shí)調(diào)整敷料為銀離子敷料（抗菌+促愈合）。血管痙攣預(yù)防：1.藥物：遵醫(yī)囑予低分子肝素（5000IUq12h皮下注射）抗凝，硝苯地平（10mgtid）擴(kuò)張血管；2.體位：抬高雙下肢15-20（促進(jìn)靜脈回流），但避免長時(shí)間下垂（加重腫脹）；術(shù)后8-14天（肉芽增生期）3.觀察：每天觸摸足背動(dòng)脈（從“未觸及”到術(shù)后第12天“弱搏動(dòng)感”），用多普勒超聲監(jiān)測血流（收縮期峰值流速從30cm/s升至50cm/s）。心理干預(yù)：1.每天30分鐘“創(chuàng)傷敘事”：讓張某講述受傷經(jīng)過（開始他抗拒，后來邊哭邊說“我對不起老婆孩子”），我們回應(yīng)“你已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在要為他們好好康復(fù)”；2.引入“成功案例”：帶他看同病房一位3個(gè)月前凍傷、現(xiàn)已能拄拐行走的患者，對方拍著他的肩說：“我當(dāng)時(shí)比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在能抱孫子了！”——這種“同伴支持”比醫(yī)護(hù)說教更有效。術(shù)后15-30天（修復(fù)塑形期）核心任務(wù)：功能鍛煉、預(yù)防瘢痕攣縮漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)：1.術(shù)后15天：被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（每天3次，每次10組，角度從0到30）；2.術(shù)后20天：主動(dòng)勾腳訓(xùn)練（用彈力帶輔助，每天5組，每組15次）；3.術(shù)后25天：床邊坐立（雙下肢下垂30分鐘/次，每天2次），預(yù)防體位性低血壓；4.張某術(shù)后28天已能扶床行走5米，他說：“腳雖然還有點(diǎn)麻，但能感覺到地板的溫度了——這比吃止疼藥還管用！”營養(yǎng)支持：術(shù)后15-30天（修復(fù)塑形期）1.高蛋白飲食（雞蛋4個(gè)/天、魚肉200g/天）+維生素C（獼猴桃2個(gè)/天）；2.張某因經(jīng)濟(jì)壓力曾偷偷減少飲食，我們聯(lián)系醫(yī)院社工，為其申請了“特殊病種補(bǔ)助”，并告訴他：“吃好才能長得快，省這點(diǎn)錢以后植皮更貴?！薄诵曰瘻贤ū葐渭冃谈芴岣咭缽男浴?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷術(shù)后的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們總結(jié)了4類高危并發(fā)癥：感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲出物變渾濁、有臭味；體溫持續(xù)>38.5℃；白細(xì)胞>15×10?/L；CRP>100mg/L（張某術(shù)后第5天CRP120mg/L，我們立即做了創(chuàng)面培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為萬古霉素后3天下降至80mg/L）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（換藥前手消2次）；定期剪短患者指甲（防抓撓）；告知家屬“探視前必須戴口罩、換鞋”。血管痙攣/血栓觀察要點(diǎn)：患肢突然變白、皮溫下降>2℃；足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；患者主訴“腳像被繩子勒住一樣疼”（張某術(shù)后第9天出現(xiàn)此癥狀，立即通知醫(yī)生，予罌粟堿30mg靜推，10分鐘后緩解）。護(hù)理：避免寒冷刺激（禁止冰敷！）；戒煙（張某有吸煙史，我們聯(lián)合家屬監(jiān)督，術(shù)后1月未再抽）；指導(dǎo)患者“不要長時(shí)間交叉雙腿”（防止腘窩受壓）。再灌注損傷觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-72小時(shí)最危險(xiǎn)，表現(xiàn)為患肢腫脹加重、肌紅蛋白尿（尿液呈茶色）、血鉀升高（>5.5mmol/L）。張某術(shù)后第2天尿量減少（<400ml/24h），急查血鉀6.2mmol/L，立即予葡萄糖酸鈣+胰島素靜滴，并行床旁血濾，3天后指標(biāo)恢復(fù)正常。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg）；監(jiān)測血電解質(zhì)（q6h）；鼓勵(lì)患者“少量多次飲水”（每天1500-2000ml）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周仍無法完成踝關(guān)節(jié)背屈；被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力大、患者喊疼。護(hù)理：從術(shù)后第7天開始“無痛范圍內(nèi)”的關(guān)節(jié)活動(dòng)（我常邊活動(dòng)邊說：“現(xiàn)在有點(diǎn)酸，像拉橡皮筋，慢慢就松了”）；夜間用踝足支具固定（保持中立位，防足下垂）。07健康教育健康教育出院前一天，張某拉著我的手說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？您寫紙上，我貼冰箱上?！边@提醒我們：健康教育要“具體、可操作”，不能只說“注意保暖”。創(chuàng)面護(hù)理每天用生理鹽水清洗創(chuàng)面（水溫37℃左右），輕輕蘸干，涂生長因子凝膠（貝復(fù)新），覆蓋無菌紗布（出汗多則每天換2次，干燥則2天換1次）；觀察創(chuàng)面：若出現(xiàn)紅腫、滲膿、出血，立即來院（張某記不住，我們畫了“紅箭頭標(biāo)記異常癥狀”的示意圖）。體溫管理避免暴露于0℃以下環(huán)境（出門穿厚棉襪+加絨鞋，鞋底厚度≥2cm防地面低溫傳導(dǎo)）；禁止用熱水泡腳（水溫≤40℃，先試手腕部皮膚）；每天早中晚用手觸摸雙腳（從腳趾到小腿），記錄“是否有一塊特別涼”（異常及時(shí)就診）。功能鍛煉213每天3次“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-繃腳，每組20次，動(dòng)作要慢，感受肌肉拉伸）；術(shù)后2月開始踩階梯（從10cm高度開始，逐漸增加）；避免長時(shí)間站立（每次不超過30分鐘），坐時(shí)抬高下肢（用枕頭墊在小腿下）。復(fù)診與隨訪術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查下肢血管超聲（看血流情況）；每2周查一次血常規(guī)+CRP（監(jiān)測感染）；我們建立了“凍傷康復(fù)群”，張某入群后，看到其他患者分享“今天走了500米”“腳能感知熱水了”，他說“群里像有團(tuán)火，暖得很”。