中國(guó)晚期三陰性乳腺癌臨床診療指南

(2024版)

中國(guó)2020年年齡標(biāo)化的乳腺癌發(fā)病率達(dá)到

39.1/10萬(wàn)，新發(fā)乳腺癌病例達(dá)到4L6萬(wàn)人，占全球

每年新發(fā)乳腺癌總?cè)藬?shù)的18.4%。三陰性乳腺癌是指

雌激素受體(estrogenreceptor,ER)、孕激素受體

(progesteronereceptor,PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受

體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor

2,HER-2)表達(dá)均為陰性的一類乳腺癌，即為ER和

PR表達(dá)均＜1%,且HER-2陰性［免疫組織化學(xué)

(immunohistochemistry,IHC)0、IHC1+、IHC2+

且原位雜交(insituhybridization,ISH)一］,約

占所有乳腺癌亞型的15%?20%。與其他乳腺癌亞型相

比，三陰性乳腺癌是一類異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病，常見(jiàn)亍

年輕女性，具有分化差、侵襲性強(qiáng)、更早且更易發(fā)包

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，超過(guò)1/3的三陰性乳腺癌患者會(huì)發(fā)

生復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處裝移。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌通常

預(yù)后較差，5年生存率不足15%,顯著低于乳腺癌患者

整體5年生存率(31%),其治療的主要目標(biāo)是延緩疾

病進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量。

現(xiàn)有臨床實(shí)踐中，晚期三陰性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療手

段仍以化療為主，新的治療藥物如聚腺甘二磷酸核糖

聚合酶（polyADPribosepolymerase,PARP）抑制

劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及抗體偶聯(lián)藥物（antibody-

drugconjugate,ADC）已經(jīng)獲批用于三陰性乳腺癌的

治療，顯著改善了三陰性乳腺癌患者的預(yù)后，但仍存

在諸多未知問(wèn)題需通過(guò)臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，因此對(duì)

臨床實(shí)踐仍需加以規(guī)范。在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)

委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)國(guó)際醫(yī)療交流分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師

協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)乳腺癌學(xué)組的倡導(dǎo)下，中國(guó)乳腺癌

各學(xué)科診療專家組結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)、治療理

念和經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)共識(shí)會(huì)議制定了《中國(guó)晚期三陰性乳

腺癌臨床診療指南（2024版）》，本指南聚焦于不可

手術(shù)的初診IV期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移三陰性乳腺癌患者的診療

指導(dǎo)。

指南制定方法：（1）成立指南制定專家組：本指

南制定專家組由腫瘤內(nèi)科、乳腺外科、甲乳外科等專

家共同組成；（2）文獻(xiàn)檢索方法：文獻(xiàn)檢索主要來(lái)自

外文數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、Embase和CochraneLibrary）

和中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)

和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)），檢索時(shí)間截至2023年

11月30日；（3）證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：本指南依據(jù)

—2—

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，按照推薦意見(jiàn)分級(jí)的

評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（theGradingof

RecommendationsAssessment,Developmentand

Evaluation,GRADE）方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行

分級(jí)（表1）；（4）指南制定：指南制定工作組多次

召開(kāi)線上共識(shí)會(huì)議，對(duì)本指南內(nèi)容進(jìn)行了充分討論，

對(duì)于指南意見(jiàn)推薦強(qiáng)度等級(jí)、證據(jù)質(zhì)量級(jí)別征詢?nèi)w

專家意見(jiàn)，獲得70%以上的專家認(rèn)可作為通過(guò)。執(zhí)筆

作者整理出初稿后，由其他專家組成員進(jìn)行審核修

改，并完成最終定稿。

一、晚期三陰性乳腺癌腫瘤評(píng)估原則

（一）一般狀態(tài)評(píng)估及影像學(xué)檢查

對(duì)于初診乳腺癌患者，診斷分期相關(guān)檢查至少應(yīng)

包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、肝腎

功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等）和影像學(xué)檢查（超

聲、CT等），同時(shí)要對(duì)主要臟器進(jìn)行功能評(píng)估（包括

肝、腎、心臟等）。

建議對(duì)懷疑臟器轉(zhuǎn)移的患者行胸部、腹部（盆

腔）增強(qiáng)CT或MRI、骨放射性核素掃描等影像學(xué)檢

查，也可以選擇正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描更加準(zhǔn)確

全面地評(píng)估轉(zhuǎn)移情況。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后疾病進(jìn)展迅速患

者，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查，包括頭部

增強(qiáng)MRI或CT（首選增強(qiáng)MRI）o

療效評(píng)估方面以影像學(xué)檢查為主要依據(jù)。建議遵

循實(shí)體腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版進(jìn)行療效評(píng)估。

按時(shí)進(jìn)行安全性評(píng)估（每周或根據(jù)病情需要），包括

血液學(xué)檢查、評(píng)估治療耐受性等。實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)

患者的病情、癥狀變化和治療手段，決定復(fù)查的間隔

和復(fù)查的方式。原則上6?8周對(duì)病灶進(jìn)行影像學(xué)檢

查，對(duì)于不同治療的具體評(píng)價(jià)間隔還應(yīng)綜合考慮疾病

進(jìn)展速度、轉(zhuǎn)移部位和范圍以及治療方式來(lái)決定。如

果懷疑疾病進(jìn)展或出現(xiàn)明顯疾病相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)采

取進(jìn)一步檢查。如果患者僅存在不可測(cè)量病灶，如骨

轉(zhuǎn)移病灶、癌性淋巴管炎、胸腔積液等，則需要結(jié)合

患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)表現(xiàn)等

進(jìn)行綜合評(píng)估。

（二）病理學(xué)檢查

對(duì)于初診IV期的乳腺癌患者，治療前應(yīng)行穿刺活

檢，進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)。

經(jīng)影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)積極鼓勵(lì)對(duì)復(fù)

發(fā)或轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行二次活檢及免疫組化檢測(cè)，以明確

診斷和重新評(píng)估受體狀態(tài)，尤其對(duì)于孤立性轉(zhuǎn)移灶意

義更為重大。對(duì)于無(wú)法獲得組織病理學(xué)的患者可以選

—4—

擇細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。如無(wú)法獲得復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，建議對(duì)

原發(fā)灶組織的病理分型情況再次確認(rèn)。

原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)結(jié)果不同，后續(xù)治療如何決

策，仍未有定論。建議按照最近一次受體情況治療。

(三)生物標(biāo)志物檢測(cè)

生物標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)三陰性乳腺癌的精準(zhǔn)治療方案

選擇具有重要參考意義。

1.乳腺癌易感基因(breastcancer

susceptibilitygene,BRCA)1/2檢測(cè)建議：對(duì)于晚

期三陰性乳腺癌患者從治療方案制定的必要性出發(fā)，

推薦進(jìn)行BRCA1/2檢測(cè)，明確是否存在胚系BRCA突

變。

2.程序性死亡受體配體1(programmedcell

death-ligand1,PD-L1)檢測(cè)建議：臨床研究顯示

PD-L1表達(dá)水平與程序性死亡受體1(programmed

celldeath-1,PD-1)/PD-Ll抑制劑療效相關(guān),PD-

L1表達(dá)水平的準(zhǔn)確評(píng)估將會(huì)影響患者的后續(xù)治療。檢

測(cè)方式目前主要依賴IHC,由于臨床上藥物適應(yīng)證及

檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不同，因此建議根據(jù)不同抗PD-1/PD-L1藥

物選擇相應(yīng)的檢測(cè)抗體及檢測(cè)平臺(tái)。例如：綜合陽(yáng)性

評(píng)分(combinedpositivescore,CPS),評(píng)分公式

為PD-L1染色細(xì)胞數(shù)(腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)

胞）存活腫瘤細(xì)胞總數(shù)PD-L1染色細(xì)胞數(shù)（腫瘤細(xì)胞、

淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）存活腫瘤細(xì)胞總數(shù)X100

二、晚期三陰性乳腺癌治療總體原則

1.初診W期的三陰性乳腺癌：根據(jù)腫瘤負(fù)荷、生

物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果及患者耐受性等因素，選擇全身治

療為主的綜合治療策略。對(duì)于初診IV期患者切除原發(fā)

灶是否能夠獲益尚有爭(zhēng)論，局部治療的價(jià)值還不明

確。只有當(dāng)系統(tǒng)治療取得較好的療效時(shí)或局部疼痛及

壓迫癥狀明顯時(shí)，才可考慮局部治療，以鞏固全身治

療效果或緩解癥狀。

2.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶再次活檢：建議對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移

病灶再次活檢，綜合考慮原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的病理情況

及腫瘤的生物學(xué)行為作為治療的依據(jù)，其中轉(zhuǎn)移灶的

檢測(cè)結(jié)果為重要參考。初始非三陰性乳腺癌，轉(zhuǎn)移灶

確診為三陰性乳腺癌，且生物學(xué)行為一致的患者，建

議參考三陰性乳腺癌的診療原則。

3.轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者建議評(píng)估接受（新）

輔助治療結(jié)束到復(fù)發(fā)的時(shí)間：從原發(fā)性腫瘤治療結(jié)束

至檢測(cè)到復(fù)發(fā)的時(shí)間，稱為無(wú)病間期（diseasefree

interval,DFI）。目前三陰性乳腺癌新輔助或輔助治

療方案仍以惠:環(huán)類藥物和紫杉類藥物化療為主，

（新）輔助化療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)進(jìn)展的三陰性乳腺癌

-6-

患者接受晚期一線化療預(yù)后不佳，本指南建議將

（新）輔助后DFI作為晚期一線治療方案選擇時(shí)的重

要考慮因素，對(duì)DFIV12個(gè)月的三陰性乳腺癌患者，

建議根據(jù)既往治療情況選用合適的藥物。

4.全身化療方案的選擇：化療仍是晚期三陰性乳

腺癌不可或缺的傳統(tǒng)治療方法。制定方案時(shí)應(yīng)充分考

慮患者的意愿及疾病的不可治愈性，平衡生活質(zhì)量和

生存獲益，在疾病發(fā)展的不同階段合理選擇單藥或聯(lián)

合化療。對(duì)于病情進(jìn)展迅速、癥狀明顯、腫瘤負(fù)荷較

大或存在內(nèi)臟危象需要迅速緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展

且耐受性較好的患者，優(yōu)選聯(lián)合化療。藥物首選以；!

環(huán)/紫杉類/箱類為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案，對(duì)于既往

（新）輔助應(yīng)用過(guò)意:環(huán)/紫杉類/鋁類為基礎(chǔ)的單藥或

聯(lián)合方案，治療失敗時(shí)應(yīng)換用其他類別的藥物。一線

治療有效的患者可綜合評(píng)估藥物不良反應(yīng)、耐受情況

及生活質(zhì)量，選用單藥維持或換藥維持治療。

5.基于生物標(biāo)志物進(jìn)行藥物選擇：免疫檢查點(diǎn)抑

制劑聯(lián)合化療可以改善PD-L1陽(yáng)怛的三陰性晚期乳腺

癌患者的生存，目前尚無(wú)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在中國(guó)獲

批晚期三陰性乳腺癌相關(guān)適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中應(yīng)用要

慎重。此外，PARP抑制劑單藥治療可使HER-2陰性且

胚系BRCA（gBRCA）突變的晚期乳腺癌患者獲益，目

前在國(guó)內(nèi)尚未獲批用于轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌的相關(guān)適

應(yīng)證，臨床實(shí)踐中應(yīng)用亦須慎重。

對(duì)于PD-L1陽(yáng)性的晚期三陰性乳腺癌患者，推薦

化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療；對(duì)于BRCA1/2突變

患者，PARP抑制劑是合理的治療選擇；對(duì)于PD-L1陽(yáng)

性且BRCA1/2突變患者，可選擇使用免疫檢查點(diǎn)抑制

劑或PARP抑制劑治療，使用順序尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支

持和推薦。

基于晚期三陰性乳腺癌的疾病特點(diǎn)，本指南總結(jié)

制定了治療總體原則。（1）初診IV期患者，建議根據(jù)

腫瘤負(fù)荷、生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果及耐受性等綜合狀

況，選擇全身治療為主的綜合治療策略；（2）建議對(duì)

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶再次活檢以及分子分型的再次評(píng)估，

建議按照最近一次受體情況治療；（3）建議評(píng)估接受

（新）輔助治療結(jié)束到復(fù)發(fā)的時(shí)間，即DFI,DFK12

個(gè)月的患者建議更換新的治療藥物，DFI212月，既

往（新）輔助治療有效的藥物，晚期階段可考慮再使

用；（4）基于腫瘤負(fù)荷及患者耐受性，推薦首選化療

方案，腫瘤發(fā)展相對(duì)較慢，腫瘤負(fù)荷不大，耐受性較

差的患者優(yōu)選單藥化療；病情進(jìn)展較快，腫瘤負(fù)荷較

大或癥狀明顯且耐受性好的患者優(yōu)選聯(lián)合化療；（5）

對(duì)于PD-L1陽(yáng)性的患者，推薦化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑

—8—

制劑治療；對(duì)于BRCA1/2突變患者,PARP抑制劑是合

理的治療選擇；對(duì)于PD-L1陽(yáng)性且BRCA1/2突變患

者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑、PARP抑制劑治療順序尚無(wú)循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持和推薦；（6）一線首選以慈環(huán)/紫杉

類/柏類為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案，治療失敗時(shí)換用其

他類別的藥物；（7）一線治療有效的患者可綜合評(píng)估

藥物不良反應(yīng)、耐受情況及生活質(zhì)量，選用單藥維持

或換藥維持治療；（8）如果連續(xù)3種化療方案無(wú)緩

解，或患者美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern

CooperativeOncologyGroup,ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分

23分，則不再建議化療，可考慮給予最佳支持治

療，或者參加新藥臨床研究；（9）對(duì)于常規(guī)治療無(wú)法

緩解的或難以處理的不良事件，應(yīng)及時(shí)開(kāi)展多學(xué)科會(huì)

診，保障患者的生命安全和治療獲益。需要注意的

是，目前尚無(wú)免疫檢查點(diǎn)抑制劑和PARP抑制劑在中國(guó)

獲批相關(guān)適應(yīng)證，需與患者充分溝通后謹(jǐn)慎使用。

三、晚期三陰性乳腺癌的治療選擇

目前化療仍然是主要治療方案。但針對(duì)PD-L1表

達(dá)的評(píng)估以及gBRCA突變狀態(tài)的檢測(cè)具有臨床應(yīng)用和

治療價(jià)值，并且對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化管理至關(guān)重要。建議首

先進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)，根據(jù)表達(dá)狀態(tài)選擇一線最佳

治療方案。關(guān)于晚期三陰性乳腺癌的治療路徑見(jiàn)圖

lo

注：PD-L1：程序性死亡受體配體1；BRCA：乳腺

癌易感基因；HER-2：人表皮生長(zhǎng)因子受體2；PD-1：

程序性死亡受體1；gBRCA：胚系乳腺癌易感基因；

PARP：聚腺昔二磷酸核糖聚合酶；a若既往慈環(huán)類治療

失敗通常首選以紫杉類（如紫杉醇、多西他賽及白蛋

白結(jié)合型紫杉醇）為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案，而既往

意:環(huán)類和紫杉類治療均失敗，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方

案，可考慮其他單藥或聯(lián)合方案；b（新）輔助治療

結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者可選；c包括艾立布

林、優(yōu)替德隆、卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱等；d

暫未在中國(guó)獲批相關(guān)適應(yīng)證

▲圖1晚期三陰性乳腺癌的治療路徑

（一）一線治療

1.PD-L1陰性且gBRCA野生型或未知靶點(diǎn)狀態(tài)：

對(duì)于PD-L1陰性且gBRCA野生型晚期三陰性乳腺癌，

目前暫無(wú)證據(jù)支持的特定治療方案，故化療成為其重

要組成部分，針對(duì)HER-2陰性乳腺癌的化療方案均可

適用。至于具體化療方案的選擇，需根據(jù)既往在早期

乳腺癌的治療暴露、DFI以及疾病狀態(tài)等進(jìn)行綜合考

—10—

慮。對(duì)于既往;t環(huán)類治療失敗的患者，通常首選以紫

杉類（如紫杉醇、多西他賽及白蛋白結(jié)合型紫杉醇）

為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案；而對(duì)于既往意:環(huán)類和紫杉

類治療均失敗的患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方案，可考

慮其他單藥或聯(lián)合方案。

2.PD-L1陽(yáng)性晚期三陰性乳腺癌：隨著對(duì)腫瘤分

子機(jī)制的深入探索，發(fā)現(xiàn)相較于其他的分子分型，三

陰性乳腺癌具有更高的突變負(fù)荷、更高的PD-L1表達(dá)

和較多的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制

劑逐漸成為三陰性乳腺癌的新型治療手段。多項(xiàng)免疫

聯(lián)合治療方案在晚期三陰性乳腺癌的探索中已顯示匕

令人鼓舞的療效，可作為此類患者的可選方案。但中

國(guó)尚未獲批免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲批用于晚期三陰性乳

腺癌的治療。

IMpassionl30研究首次探索阿替利珠單抗聯(lián)合白

蛋白結(jié)合型紫杉醇在晚期轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌的療

效，結(jié)果顯示PD-L1陽(yáng)性患者中，聯(lián)合治療組無(wú)進(jìn)展

生存時(shí)間（progression-freesurvival,PFS）顯著

優(yōu)于安慰劑組（分別為7.5和5.0個(gè)月，HR=0.62,

95%CI：0.49-0.78,P<0.001）,總生存時(shí)間

（overal1survival,OS）亦顯著獲益（分別為25.4

和17.9個(gè)月，HR=O.67,95%CI：0.53?0.86）?；?/p>

于此研究，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrug

Administration,FDA）加速批準(zhǔn)了相關(guān)適應(yīng)證。但與

之相似的IMpassionl31研究，其結(jié)果顯示，阿替利珠

單抗聯(lián)合紫杉醇并不能改善PD-L1陽(yáng)性晚期三陰性乳

腺癌患者PFS和OS。鑒于兩項(xiàng)研究結(jié)果迥異，2021年

8月企業(yè)主動(dòng)向FDA申請(qǐng)撤回三陰性乳腺癌治療適應(yīng)

證。

KEYNOTE-355研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合化療

在CPS210分的人群中相較化療可顯著改善PFS（分

別為9.7和5.6個(gè)月，HR=0.65,95%CI：0.49-

0.86,P=0.0012）和OS（分別為23.0和16.1個(gè)

月，HR=0.73,95%CI：0.55?0.95,雙側(cè)P=0.018

5）o因此，2020年11月FDA加速批準(zhǔn)了相關(guān)適應(yīng)

證。此外，KEYNOTE-355研究亞組結(jié)果顯示，無(wú)論是

否為意向治療人群，PD-L1CPS210分亞組或是PD-L1

CPS21分亞組，與化療相比，DFIV12個(gè)月的晚期三

陰性乳腺癌患者加用帕博利珠單抗，其PFS、OS均無(wú)

獲益U

3.gBRCA突變晚期三陰性乳腺癌：包括PARP介

導(dǎo)的gBRCAl/2突變?cè)趦?nèi)的同源重組缺陷，構(gòu)成了三陰

性乳腺癌靶向治療的基礎(chǔ)?；谥袊?guó)大樣本乳腺癌易

—12—

感基因胚系突變研究結(jié)果，大約11%的三陰性乳腺癌

患者存在BRCA1/2胚系突變。

OlympiAD研究結(jié)果顯示，對(duì)于存在gBRCAl/2突

變的HER-2陰性晚期乳腺癌患者，奧拉帕利相較于醫(yī)

師選擇的單劑化療可延長(zhǎng)PFS（分別為7.0和4.2個(gè)

月，HR=O.85；95%CI：0.43-0.80,P<0.001）；

在三陰性乳腺癌亞組中，則可顯著降低57%的疾病復(fù)

發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，總?cè)巳杭叭幮匀?/p>

腺癌亞組人群的0S未達(dá)到顯著獲益。另外，奧拉帕利

目前在國(guó)內(nèi)尚未獲批用于治療晚期三陰性乳腺癌的相

關(guān)適應(yīng)證，限制了藥物可及性。

CBCSG006和GAP研究證明了順粕聯(lián)合吉西他濱或

白蛋白結(jié)合型紫杉醇可以作為晚期三陰性乳腺癌的解

救化療，其中g(shù)BRCAl/2突變與療效相關(guān)。因此，含銷

單藥或聯(lián)合方案可作為gBRCA突變晚期三陰性乳腺癌

患者的一線優(yōu)選治療方案。

晚期三陰性乳腺癌一線治療的推薦意見(jiàn)：（1）基

于藥物可及性考量，帕博利珠單抗（暫未在中國(guó)獲批

相關(guān)適應(yīng)證）聯(lián)合化療是PD-L1陽(yáng)性的晚期三陰性乳

腺癌患者合理的一線治療選擇，但臨床實(shí)踐需謹(jǐn)慎

（2B）；（2）基于藥物可及性考量，奧拉帕利（暫未

在中國(guó)獲批相關(guān)適應(yīng)證）可作為PD-L1陰性伴gBRCA

突變的晚期三陰性乳腺癌患者可考慮的一線治療選

擇，但臨床實(shí)踐需謹(jǐn)慎（2C）；（3）PD-L1陰性伴

gBRCA突變的晚期三陰性乳腺癌患者，含的化療可作

為其一線優(yōu)選治療方案（1B）；（4）PD-L1陰性和

gBRCA野生型的晚期三陰性乳腺癌患者，以慈環(huán)類、

紫杉類、箱類為基礎(chǔ)的化療單藥或聯(lián)合治療是其重要

組成部分（IB）o

（二）二線治療及后線治療

戈沙妥珠單抗作為新型ADC類藥物也可作為此類

患者的推薦方案。戈沙妥珠單抗作為全球首個(gè)且唯一

獲批的Trop-2ADC藥物，改寫(xiě)了晚期三陰性乳腺癌患

者主要靠化療改善生存的治療困境。ASCENT研究結(jié)果

表明，在既往二線及以上治療進(jìn)展的晚期三陰性乳腺

癌患者中，戈沙妥珠單抗對(duì)比化療單藥，可顯著延長(zhǎng)

PFS（分別為5.6和1.7個(gè)月，HR=0.39,95%CI：

0.31?0.49,P<0.0001）和OS（分別為12.1和6.7

個(gè)月，HR=0.48,95%CI：0.39-0.59,P<0.000

1）。亞組分析顯示，戈沙妥珠單抗二線療效不受前序

治療影響，PFS及0S全面顯著獲益。此外，ASCENT研

究的生物標(biāo)志物分析提示，戈沙妥珠單抗不受HER-

2、Trop-2等生物標(biāo)志物表達(dá)以及gBRCAl/2突變狀態(tài)

影響，PFS及0S均獲益，臨床使用戈沙妥珠單抗不需

—14—

要檢測(cè)Trop-2表達(dá)水平。戈沙妥珠單抗用于治療晚期

三陰性乳腺癌整體安全性良好，戈沙妥珠單抗組患者

的整體健康狀況、生理、角色功能的改善程度顯著大

于化療組，并且對(duì)疲勞、疼痛、呼吸困難和失眠的負(fù)

面影響更小。中國(guó)橋接研究EVER-132-001也驗(yàn)證r戈

沙妥珠單抗用于晚期三陰性乳腺癌中國(guó)患者的療效與

安全性，80例接受戈沙妥珠單抗單藥治療的中位四線

的患者，中位PFS為5.6個(gè)月(95%CI：4.1~8.3個(gè)

月)，中位0S為14.7個(gè)月(95%CI：10.3-18.3個(gè)

月)，與全球數(shù)據(jù)保持一致。因此，戈沙妥珠單抗可

作為轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者二線治療優(yōu)選方案。

2022年6月7日，戈沙妥珠單抗在中國(guó)獲批用于轉(zhuǎn)移

性三陰性乳腺癌的二線及以上治療。

三陰性乳腺癌中HER-2低表達(dá)(IHC1+、IHC2+

且ISH-)患者比例約為33%,其中具有旁觀者效應(yīng)的

ADC新藥臨床療效已經(jīng)顯現(xiàn)。在DESTINY-BreastO4班

究亞組分析中，包含既往接受過(guò)一至二線化療的HER-

2低表達(dá)HR陰性不可切除和/或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者

(63/557,11.3%),德曲妥珠單抗相較于化療，顯著

降低56%的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，該亞

組數(shù)據(jù)僅為探索性終點(diǎn)。T-DXd組中間質(zhì)性肺疾病或

肺炎的發(fā)生率為12.1%,其中8.2%患者因此停止治

療，故需額外關(guān)注。因此，對(duì)于符合HER-2低表達(dá)的

晚期三陰性乳腺癌患者，現(xiàn)有循證級(jí)別更支持T-DXd

用于二線以后治療。

STUDY-304和BG01-1312L研究分別證明了艾立布

林、優(yōu)替德隆用于二線及二線以上治療整體晚期乳腺

癌有所獲益，但對(duì)于晚期三陰性乳腺癌亞組患者，則

未顯示出顯著的生存獲益。因此，推薦艾立布林、優(yōu)

替德隆在二線以后治療中使用。其他可選擇的藥物包

括卡培他濱、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱等，可考慮單藥或

聯(lián)合治療，理想選擇應(yīng)該是單藥治療有效、不良反應(yīng)

發(fā)生率相對(duì)較低、便于長(zhǎng)期使用。

另外，在化療方案基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗可改善

晚期三陰性乳腺癌患者的PFS,但OS并未改善，且增

加了伴隨的不良反應(yīng)的發(fā)生，因此貝伐珠單抗不推薦

常規(guī)用于晚期三陰性乳腺癌患者。對(duì)于多藥耐藥的患

者，在治療方案有限的情況下，考慮到可能有一定的

生存獲益，可以選擇該方案。對(duì)于常規(guī)治療失敗的旌

激素受體陽(yáng)性的晚期三陰性乳腺癌患者，恩雜魯胺有

一定的療效，相關(guān)的ni期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

晚期三陰性乳腺癌二線及后線治療推薦意見(jiàn)：

(1)戈沙妥珠單抗可作為二線及后線治療優(yōu)選方案

(1B)；(2)T-DXd可作為HER-2低表達(dá)患者二線及

—16—

后線治療可選方案（1B）；（3）除一線治療外的其它

單藥或聯(lián)合化療方案（包括艾立布林、優(yōu)替德隆、卡

培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱等）可作為二線及后線

治療可選方案（20o

四、特殊人群（老年患者）的治療選擇

三陰性乳腺癌中老年患者約占10%?21%,老年患

者的腫瘤生物學(xué)行為、分子分型、基因突變模式等方

面均具有獨(dú)特的特征。由于患者年齡較大、合并癥較

多，往往導(dǎo)致老年患者治療耐受性差或治療意愿不

強(qiáng)。因此，老年三陰性乳腺癌患者在選擇治療方案時(shí)

應(yīng)在保證安全性及耐受性的前提下，結(jié)合患者意愿，

使患者生存獲益最大化。

1.化療：老年晚期三陰性乳腺癌患者通常可以從

化療中獲益，且首選單藥治療，聯(lián)合方案未顯示出可

延長(zhǎng)OS且不良反應(yīng)更大。選擇化療藥物時(shí)除耐受性還

需考慮合并癥問(wèn)題，盡量避免化療特殊不良反應(yīng)，如

意環(huán)類藥物的心臟不良反應(yīng)、紫杉醇引發(fā)的神經(jīng)不良

反應(yīng)等。

2.免疫治療：目前尚未有針對(duì)老年晚期三陰性乳

腺癌免疫治療的研究分析，因此，免疫治療對(duì)老年患

者的獲益有待進(jìn)一步探索。另外，大部分老年三陰性

乳腺癌患者腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞水平較低，在一定程度

上限制了老年患者的獲益人群。

3.ADC類藥物：ASCENT研究包含年齡三65歲的

晚期三陰性乳腺癌患者（占比19%）,使用戈沙妥珠

單抗治療客觀有效率（分別為50%和0）和臨床獲益率

（分別為61%和9%）顯著高于醫(yī)師選擇的化療，PFS

和0S也同樣獲益；在安全性方面，265歲以上的患

者實(shí)驗(yàn)組治療相關(guān)不良事件（treatmentemergent

adverseevents,TEAEs）發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，戈沙

妥珠單抗有可能成為老年晚期三陰性乳腺癌患者的優(yōu)

選方案。

T-DXd能為HER-2低表達(dá)乳腺癌患者帶來(lái)一定獲

益，其中DESTINY-BreastO4研究中，T-DXd組》65歲

的患者中位PFS為11.4個(gè)月（95%CI：8.3-13.3

個(gè)月），醫(yī)師選擇治療組為6.2個(gè)月（95%CI：

4.3-10.8個(gè)月）；HR為0.57（95%CI：0.36?

0.89）o<65歲和265歲患者之間任何級(jí)別TEAEs的

發(fā)生率一致。對(duì)于T-DXd治療組，,65歲患者中,3

級(jí)TEAEs和與停藥相關(guān)的TEAEs的發(fā)生率均高于<65

歲患者，與停藥相關(guān)的最常見(jiàn)TEAEs為間質(zhì)性肺疾病

或肺炎。還有多種ADC藥物處于研發(fā)中，期待未來(lái)為

老年三陰性乳腺癌的治療提供更多策略。

—18—

五、基于生物標(biāo)志物的晚期三陰性乳腺癌精準(zhǔn)治

療探索

目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在我國(guó)尚無(wú)獲批晚期三

陰性乳腺癌適應(yīng)證，除了無(wú)需檢測(cè)Trop-2表達(dá)的ADC

藥物戈沙妥珠單抗以外，化療仍是臨床主要方案，尋

找更多更有效的靶點(diǎn)以及治療方法至關(guān)重要。大量針

對(duì)三陰性乳腺癌特異性受體或靶向治療的藥物與方案

正在探索中。

1.NTRK融合：在乳腺癌中的發(fā)生率僅為0.1%?

0.2%,大多存在于三陰性乳腺癌。拉羅替尼和恩曲替

尼可用于治療攜帶NTRK基因融合且無(wú)已知獲得性耐藥

突變的泛實(shí)體瘤患者，目前在中國(guó)均已獲批適應(yīng)證。

2.PI3K/AKT/niTOR通路：任意PI3K通路成分失

調(diào)在三陰性乳腺癌中的發(fā)生率約為50%,已有多項(xiàng)H

期研究證實(shí)了PI3K抑制劑治療晚期三陰性乳腺癌的有

效性，但目前仍需更多III期研究驗(yàn)證。

3.雄激素受體：雄激素受體在約10%?15%的三

陰性乳腺癌患者中呈陽(yáng)性表達(dá)，腔面雄激素受體型亞

型三陰性乳腺癌患者可以從抗雄激素治療中受益，目

前尚需更多研究支持。

4.錯(cuò)配修復(fù)缺陷(mismatchrepair

deficient,dMMR)/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定

(microsatelliteinstability-high,MSI-H)：如

治療后進(jìn)展的晚期乳腺癌患者具有dMMR/MSI-H,并且

沒(méi)有滿意的替代治療選擇時(shí)，帕博利珠單抗是一種選

擇。但研究表明，三陰性乳腺癌患者中，dMMR/MSI-H

的發(fā)生率較低(0~0.2%),且dMMR/MSI狀態(tài)與PD-

1/PD-L1表達(dá)無(wú)關(guān)，在三陰性乳腺癌中預(yù)后意義不

大。

另外還有FGFR、PALB2、RET等諸多靶點(diǎn)正在深入

探索，以及BRCA突變聯(lián)合用藥、小分子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)

因子抗體、靶向HER-2的ADC藥物等諸多藥物方案正

在探索研發(fā)中，晚期三陰性乳腺癌擁有更多治療選擇

指日可待。

六、晚期三陰性乳腺癌支持治療

晚期乳腺癌患者的預(yù)期壽命有限，生活質(zhì)量尤為

重要。自患者診斷為晚期乳腺癌之日起，應(yīng)積極關(guān)注

患者的乳腺癌伴隨疾病和治療相關(guān)的軀體和心理健康

狀況，并給予個(gè)性化的支持治療，鼓勵(lì)應(yīng)用患者報(bào)告

結(jié)局量表收集患者主觀的疾病體驗(yàn)，對(duì)于晚期乳腺癌

常見(jiàn)的伴隨疾病和治療相關(guān)癥狀，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)

管理，有效管理不良事件，改善患者生活質(zhì)量。

(一)腫瘤相關(guān)癥狀的控制

—20—

對(duì)于晚期乳腺癌常見(jiàn)的癥狀，如疲乏、呼吸困

難、化療藥物導(dǎo)致的外周神經(jīng)不良反應(yīng)等，應(yīng)密切觀

察，加強(qiáng)