藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責(zé)本

院醫(yī)療保險工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確

的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措

施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責(zé)

定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診

處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的

自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按

時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)嘆，按照協(xié)議規(guī)定履行相

應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病

案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法、酗酒、斗毆等行為發(fā)生的醫(yī)療費用,

落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控

制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它

不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保

醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體

考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)

范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正

常通暢運行。

十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部

門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。

十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，

正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)

定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，

公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處

理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常

開展。

藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

一、收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服

法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。

二、配方時應(yīng)細心謹慎，遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制

度的規(guī)定。

三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區(qū)分醫(yī)保、自費處

方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。

四、發(fā)藥時應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人

用藥的咨詢。

五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。

六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲藥瓶等清潔、

整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。

七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，

藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者報告院領(lǐng)導(dǎo)處理。

八、非常規(guī)藥品的處方按其管理條例細則進行調(diào)配。

九、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥

品采供供應(yīng)制度采購藥品。

十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受

監(jiān)督。

十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。

藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證

數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥

及結(jié)算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下

載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡。

七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，

儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦

資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，藥品監(jiān)督部門、物價部門、

衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，

發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應(yīng)拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人

員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開

藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無誤后調(diào)劑的處方必須由藥師

審核簽字以備核查。

十、醫(yī)保人員到購藥時，應(yīng)認真按照以下原則給藥，急性病限

3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2

種，輔助的藥不能超過2種。

十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)

據(jù)真實、準確、完整（上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號,

藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在

每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)

假日順延）。

藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

一、xx主要負責(zé)人全面負責(zé)醫(yī)療保險管理工作，明確一名專職

人員具體負責(zé)醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調(diào)工作。建立由醫(yī)保管理負責(zé)

人、藥師、計算機信息員等人員組成的管理網(wǎng)絡(luò)小組，負責(zé)對所屬

的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面

進行監(jiān)督管理。

二、制定與醫(yī)療保險有關(guān)的管理措施和具體的考核獎勵辦法，

建立健全藥品管理制度和財務(wù)管理制度，建立藥品電腦進銷存管理

系統(tǒng)，藥品賬目和財務(wù)賬目健全、清楚。明確專人搞好醫(yī)保藥品庫

的維護和管理。

三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)

定，按時與巾社會保險基金管理中心簽定醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，

嚴格按協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡、病歷，杜絕冒

名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)保專用處方配售，由藥師在處方上審核簽字。

非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售，并在病歷上記載配藥情況。

六、定點應(yīng)加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點，

盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時必須提供24小時配藥服務(wù),

做好夜間服務(wù)情況登記。

七、收費人員持證上崗，規(guī)范電腦操作，按時接收、上傳各類

信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結(jié)算的及時準確。

八、定點遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點名義進行廣告宣

傳；不得以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。

九、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效

藥品；嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物

等違規(guī)行為。

十、加強醫(yī)療保險政策宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，

公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處

理參保病人的投訴、努力化解矛盾。

藥房醫(yī)療保險業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

1、對醫(yī)?；颊咭炞C卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

3、應(yīng)嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者

住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不

準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，

經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收

費等行為。

8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原

則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不

得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應(yīng)當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院

帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄診療過

程。

藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

一、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)

定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)議規(guī)定，履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，

具體做到：

1、規(guī)定配藥行為，認真核對醫(yī)療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現(xiàn)

偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；

嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

2、加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供

有適合用法的小包裝藥品。

3、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥

品；嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。

5、嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡,

不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等

違規(guī)行為。

6、規(guī)范店員電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結(jié)

算的及時準確。

7、遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點名義廣告宣傳；不以現(xiàn)金、

禮券等形式進行促銷活動。

二、處罰管理

1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款10。元，當

班營業(yè)員50元）

2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現(xiàn)立即重處（第一次：店長罰款500

元，營業(yè)員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標示不清不正確的

（店長罰款100元、營業(yè)員50元）

4、發(fā)現(xiàn)違規(guī)為顧客刷卡提取現(xiàn)金的，立即開除，情節(jié)嚴重的移

送相關(guān)部門。

藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

一、政策宣傳制度

1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題

解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換

內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級

醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦

開通咨詢熱線等。

二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

醫(yī)保辦負責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政

府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療

服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培

養(yǎng)培?訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險

流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地

適應(yīng)醫(yī)保收費工作。

2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人